“Nuoret lääkärit pelkäävät virheitä”, sanoo päivystystyötä opettava apulaisylilääkäri Jani Mononen. “Kuitenkaan iso osa virheistä ei ole yhden ihmisen toiminnasta kiinni. Sen hyväksyminen, että olemme inhimillisiä, auttaa löytämään keinot virheiden ehkäisemiseen.”
Saavun Peijaksen sairaalaan Vantaalle tapaamaan akuuttilääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri Jani Monosta. Puhelinsoitto ovelta, ja Peijaksessa 15 kuukauden keikalla oleva Mononen ilmestyy hakemaan minua. Hänellä on yllään vihreä suojavaatetus. Oli sovittu, että haastattelu tehdään työn lomassa, ja tilanne onkin parhaillaan päällä.
– Minulla on potilas nukutettuna juuri nyt. Tässä voi käydä niin huonosti, siis potilaan kannalta hyvin, että leikkaus tulee äkkiä valmiiksi ja silloin pitää mennä häntä herättämään, Mononen pahoittelee kun kuljemme sairaalan käytäviä ja asetumme tyhjään huoneeseen keskustelemaan.
38-vuotiaan Jani Monosen vakituinen virka on Haartmanin sairaalan päivystyksen apulaisylilääkärinä Helsingissä. Suuri osa hänen työstään koostuu päivystystyön opettamisesta nuorille lääkäreille. Puheenaiheenamme on virhe.
Kamala jaakobinpaini
– Nuoret lääkärit pelkäävät virheitä. On ihan kamala se jaakobinpaini, joka käynnistyy sen jälkeen, kun he kuulevat virheestään tai huomaavat se. He saattavat olla todella tuskaisia ajatellessaan, että ovat toimineet tyhmästi ja aiheuttaneet vahinkoa, Mononen kuvailee.
– Auttaisi ymmärtää tämä jälkiviisauden perspektiivi. Sillä hetkellä, kun päätös on tehty, on ollut lukematon määrä muuttujia, jotka suodattuvat pois tilannetta jälkikäteen arvioitaessa. Silloin kaikki näyttää simppeliltä ja päivänselvältä.
On arvioitu, että jopa yhdelle kymmenestä potilaasta tapahtuu jonkinasteinen virhe hoidossa. Sattuuko päivystyksessä vahinkoja vielä enemmän?
– Päivystys on varmasti yksi riskialtteimmista paikoista terveydenhuollossa. Siellä on paljon hoidon transitioita, kun potilas siirtyy yhdeltä henkilöltä toiselle, siellä on ruuhkaa, siellä on väkivaltatilanteita, siellä on huumeita ja päihteitä. Päätöksiä täytyy tehdä nopeasti ja mitä tahansa voi tulla vastaan.
Keskeytyksiä kuuden minuutin välein
Puhelin soi. Mononen käy lyhyen keskustelun. Päivystystyössä keskeytyksiä varmaan tulee jatkuvasti?
– Jossain väitettiin, että päivystyslääkäriä keskeytetään keskimäärin kuuden minuutin välein. Oma kokemukseni istuu tähän hyvin: kyllä se puhelin soi ja keskeytyksiä tulee. Monet päivystysihmiset ovat myös vähän kärsimättömiä. Hanakasti keskeytetään toinen. Se on työkulttuurin yksi piirre, jota muuttamalla voidaan vähentää virheitä.
Mononen tunnistaa päivystystyössä kaksi virhetyyppiä.
– Uran alkuvaiheessa nuoret lääkärit yrittävät olla tosi analyyttisiä ja tarkistavat kaiken mahdollisen järjestelmällisesti. Virheitä voi silloin sattua siksi, kun ei tunnista jotain, koska ei ole vielä nähnyt tai kuullut tai ei vain tiedä riittävästi.
– Mutta sitten kun kokemusta alkaa olla enemmän ja on jo hoitanut hirveän määrän potilaita, tulee esille toinen virhetyyppi. Alkaa luottaa liiaksi: olen jo nähnyt monta sataa keuhkopöhöpotilasta, tiedän miltä tämä näyttää – mutta sitten yksi niistä ei olekaan keuhkopöhö vaan jotain muuta.
Turvaverkot ottavat inhimillisyydestä kopin
Puhelin soi uudelleen. Eturauhasen robottileikkaus on valmis, ja Monosen täytyy mennä herättämään potilasta. Haastattelu keskeytyy toviksi. Kun Mononen ilmestyy uudestaan paikalle, jatkamme keskustelua lääkärin virheiden luonteesta.
– On helppo sanoa, että virheet ovat inhimillisiä. Mutta suurin osa virheistä on oikeastaan systeemin virheitä: ne pääsevät tapahtumaan siksi, että vielä ei ole onnistuttu rakentamaan riittävän hyvää turvaverkkoa joka estäisi virheet.
Hetkinen. Onko muunlaisia virheitä olemassakaan kuin inhimillisiä? Kaikki järjestelmämme ovat kuitenkin ihmisten tekemiä.
– Se on tietenkin ihan totta. Mutta sen syyllisyyden takia, jota kaikki virheistä potevat, pitää ymmärtää, että iso osa virheistä ei ole yhden ihmisen toiminnasta kiinni vaan siitä järjestelmästä, systeemistä, prosessista, jossa toimimme. Sieltä puuttui joku suoja, joka päästi inhimillisyyden tekemään virheen.
– Nämä suojajärjestelmät voivat olla hyvinkin yksinkertaisia. Meillä esimerkiksi huomattiin että ambulanssihenkilökunta potilasta tuodessa saattoi vahingossa liittää happimaskin väärään pistokkeeseen, koska meidän ilma- ja happihanat olivat samanlaisia. Tämä on hyvä esimerkki: vaikka on inhimillinen virhe, että ei tarkistanut kumpaan hanaan laittoi letkun, se voitiin estää järjestelmään kohdistuvalla muutoksella.
Omat virheet täytyy hyväksyä
Jos itse vaikka liukastuu kadulla ja lentää takalistolleen, ensimmäisenä vilkaisee heti ympärilleen nolona arvioiden, näkikö kukaan. Yritämme peitellä virheitämme, jos mahdollista. Käykö näin myös lääkärille?
– Peitteleminen on varmaan ihmisessä sisällä, se on yksilöllistä. Täytyisi päästä yli semmoisesta ääriperfektionismista, jossa omat virheet ovat liian vaikeita käsiteltäväksi.
Monosen mukaan koko työyhteisössä täytyisi luoda ilmapiiri, jossa tiedostetaan, että kaikki tekevät virheitä: se on väistämätöntä.
– Virheet täytyy tässä mielessä hyväksyä. Kaikkien on uskallettava sanoa heti, että hei, nyt ehkä tein virheen, jotta voidaan ryhtyä korjaamaan.
– Tietysti virhe ottaa aina päähän todella paljon ja on aina todella pahoillaan potilaan puolesta, mutta täytyy oppia olemaan vähän armeliaampi itselle niistä tilanteista. Itseruoskinnan määrä on minullakin vähentynyt. Älyttömän tärkeää on meille kokeneemmille puhua omista virheistä.
Potilasturvallisuudesta on alettu viime vuosina keskustella entistä enemmän. Monosen mukaan on erittäin hyvä asia, että virheiden välttämisen ja virheistä oppimisen toisiinsa liittyvä luonne on alettu ymmärtää.
– Meillä on päivystyksessä semmoisia koko henkilökunnan yhteisiä kokouksia, joita leikillisesti kutsun mokamiitingeiksi. Siellä käydään läpi hankalia tapauksia, joissa joku meni pieleen, ja yritetään löytää ratkaisuja siihen, mitä voitaisiin tehdä toisin.
Miten väistää väistämätöntä?
Käsillä on ristiriita: Virheitä pitää välttää, mutta samalla joutuu myöntämään, että niitä väkisin sattuu. Miten on mahdollista väistää väistämätöntä?
– Jokainen virhe on siinä mielessä turha, että jollakin keinolla se olisi vältettävissä. Ja määritelmän mukaan virhe on haitallinen. Sen tosiasian hyväksyminen, että olemme inhimillisiä emmekä koskaan pysty eliminoimaan virheitä täysin, on keino löytää instrumentteja virheiden ehkäisemiseen.
Puhelin soi jälleen. Seuraava potilas on valmiina leikkaukseen. Juttutuokio keskeytyy jälleen, kun Mononen käy nukuttamassa potilaan.
“Olitte tehneet ihan kauheita”
Potilas on nyt nukutettu. Mistä lääkäri on itse menettänyt yöunensa?
– Muistan ensimmäisen ison virheen, jonka tajusin. Olin silloin juuri valmistuneena sisätautiosastolla. Sinne tuli jatkohoitoon potilas, jolle oli tehty läppäleikkaus.
Potilas oli ennen leikkausta tarvinnut paljon erilaisia lääkkeitä, mutta sittemmin lääkitystä oli jo merkittävästi vähennetty.
– Jostain syystä miehen mukana tullut lääkelista, joka näytti tuoreelta, olikin ajalta ennen leikkausta. Siinähän kävi niin, että tietysti latasin hänelle kaikki ne lääkkeet, mitä paperissa sanottiin.
Kaikki näytti kuitenkin menevän hyvin, ja pari päivää myöhemmin potilas kotiutettiin. Kotona mies oli mennyt huonoon kuntoon, ja hänet oli kiidätetty sairaalaan, jossa leikkaus oli tehty.
– Siellä kokenut lääkäri oli heti havainnut, että herra varjelkoon, nämä lääkkeethän ovat aivan pielessä. Mies oli kuiva kuin rusina ja munuaisarvot ties mitä. Hänen puolisonsa soitti ja sanoi: “Olette tehneet ihan kauheita.”
– Lopulta kävi ihan hyvin: potilas toipui ja munuaiset myös. Mutta yöunet menivät, kun syytin itseäni: Miten olin voinut olla niin huolimaton, että katsoin väärää lääkelistaa?
Nyt Mononen arvioi, että tässäkin kysymyksessä oli systeemin virhe: sairaalasta tuli epäselvät merkinnät, kun hoidon transition raportointi ja potilastietojärjestelmät eivät olleet nykyisellä tasolla.
– Siellä oli lippuja ja lappuja ja listoja useampi. Satuin katsomaan paperia, josta ei millään tavalla käynyt ilmi, että se ei ollut enää ajankohtainen, ja niin virhe pääsi tapahtumaan.
“Rouva meinasi kuolla käsiini”
– Viime vuonna jäi mietityttämään vanha naispotilas, jolla oli keuhkokuume. Hän tarvitsi hengityksen tukihoitoa tehovalvontaosastolla. Ongelmaksi tuli, että keuhkopussiin kertyi nestettä, minkä varmistin ultraäänellä. Päätin, että neste pitää punktoimalla ottaa pois. Kaiken piti olla huomioitu.
Nestettä tuli punktiossa runsaasti ja potilaan hengitys koheni. Rouva siirrettiin tavalliselle osastolle.
– Pari päivää myöhemmin päivystäjä kertoi, että osastolla on nyt nainen, joka hengittää tosi huonosti. Jotenkin arvasin, että se on se sama potilas, jolle olin tehnyt pleurapunktion. Kun pääsin sinne, hän hengitti jo erittäin huonosti ja oli verenkiertosokissa. Tajusin, että keuhkopussiin oli ruvennut vuotamaan verta. Rouva meinasi kuolla käsiini, mutta saimme putkella imettyä verta pois.
Lopulta vanhus toipui lyhyen tehohoidon jälkeen. Lääkärille jäi monta kysymystä mieleen.
“Olit varmaan yrittänyt parhaasi”
– Jäin kyselemään, oliko määräämäni toimenpide välttämätön. Nestettä tuli ihan reippaasti ja jonkin verran se vaikutti hengittämiseen. Oliko päätös silti oikeutettu? Olinko tehnyt punktiossa jonkun virheen, jolla aiheutin verenvuodon?
Mononen keskusteli asiasta kollegoidensa kanssa, ja tapausta selvitettiin erilaisilla kuvauksilla, mutta tyhjentävää vastausta ei ikinä saatu.
– Tärkeä juttu tässä oli se, että sain itse hoitaa potilasta ja siinä onnistuttiin: hän toipui. Sen jälkeen pystyin hänen kanssaan puhumaan ja kertomaan, että tämä johtui nyt siitä toimenpiteestä, jonka hänelle tein.
Rauhallinen vanha rouva ei ollut moksiskaan tapahtuneesta kuolemanvakavasta komplikaatiosta.
– Hän ei syyttänyt minua millään lailla vaan sanoi: “Olit varmaan yrittänyt parhaasi.” Hän arveli, että kaikkea voi sattua.
– Joku toinen potilas olisi voinut reagoida eri tavalla. Tai omainen. Siihenkin pitää varautua. Virheen sattuessa täytyy olla suoraselkäinen, vaikka se voi tarkoittaa, että potilaan mielestä olisit huono lääkäri tai paha ihminen. Sekin kuuluu tähän ammattiin. Sekin täytyy kestää.
Jani Mononen
LL 2002, Kuopio
erikoistuva lääkäri, Helsingin kaupunki ja HYKS, 2002–2007
geriatrian erikoislääkäri 2007
osastonlääkäri Marian ja Haartmanin päivystyksissä 2008–2012
päivystyslääketieteen erityispätevyys 2011
apulaisylilääkäri, Haartmanin sairaalan päivystys, 2013 alkaen
akuuttilääketieteen erikoislääkäri 2014
1/2014 – 4/2015 virkavapaalla päivystyksestä, työssä HYKS Peijaksen sairaalassa tehovalvonta- sekä leikkaus- ja anestesiaosastoilla
