Koronapandemian jylläämisestä huolimatta sote-uudistuksen kolmas (tai laskutavasta riippuen viides) tuotantokausi on edennyt jälleen kohti ratkaisevia jaksoja. Jos olet pitänyt taukoa uudistuksen käänteiden seuraamisesta, nyt on hyvä hetki tarkistaa missä mennään. Alla terveyspoliittisen valiokunnan vastaukset 8 keskeiseen kysymykseen sote-uudistuksesta. 

 

1. Mitkä hyvinvointialueet? Mitä alueita syntyy ja miten tilanne muuttuu nykyiseen verrattuna?

Nykyisin sosiaali- ja terveyspalveluista vastaa 195 sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiota ja pelastustoimesta 22 pelastuslaitosta. Nämä muutettaisiin sote-uudistuksen toteutuessa 21 itsehallinnolliseksi hyvinvointialueeksi, joita valtio kuitenkin ohjaa ja rahoittaa. Näiden lisäksi Helsingin kaupunki ja HUS säilyisivät erillisinä toimijoina. Hyvinvointialueet huolehtisivat alueillaan sosiaali- ja terveystoimen sekä pelastustoimen järjestämisestä. Yliopistotason palvelut jakautuisivat vastaisuudessakin 5 yhteistyöalueen kesken, ja nämä tulisivat pohjautumaan nykyisiin erva-alueisiin. Jatkossakin erityistason palveluja voi käyttää yli maakuntarajojen valinnanvapauden mukaisesti.

 

2. Mistä hyvinvointialueet vastaavat? Entä mitä jää kunnille?

Hyvinvointialueet vastaisivat itsehallinnollaan alueidensa sote-palvelujen järjestämisestä tavoitteenaan varmistaa laadultaan ja saatavuudeltaan yhdenvertaisten ja tarpeiden suhteen riittävien sote-palvelujen saatavuus. Alueilla olisi myös toimivalta julkisen vallan käytölle, ja ne toimisivat valvovina eliminä. Kunnilta hyvinvointialueille siirtyisi vastuu ennalta ehkäisevästä toiminnasta, koulutus- ja tutkimustoiminnasta sekä huoltovarmuudesta. 

Kuntien vastuulle jäisi ympäristöterveydenhuolto, joka tosin myöhemmin voisi siirtyä hyvinvointialueille, sekä yhteistyössä hyvinvointialueiden kanssa terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen.   

 

3. Kuka voi jatkossa tuottaa sote-palveluja? Mitä tapahtuu nykyisille julkisille tuotanto-organisaatioille?

Julkinen sektori säilyy palvelujen pääasiallisena tuottajana. Ehdotus edellyttää, että hyvinvointialueella on oltava “riittävä oma palveluntuotanto” sisältäen oman henkilöstön, toimitilat ja välineet. Nykyinen kuntien ja kuntayhtymien sote-henkilöstö siirtyy hyvinvointialueen palvelukseen.

Kuntien asema palvelujen tuottajana jää pieneksi Helsinkiä lukuun ottamatta.

Hyvinvointialueet voivat sopia joidenkin tehtävien järjestämisvastuun, ja siten todennäköisesti käytännössä myös tuotannon, siirtämisestä toiselle alueelle, mikä on tarpeellista esimerkiksi laajan ympärivuorokautisen päivystystoiminnan osalta. Alueet voivat myös tuottaa tarvittavia palveluja suoraan toisilleen ilman järjestämisvastuun siirtoa.

Yksityiset toimijat ja kolmas sektori täydentävät julkista toimintaa. Hyvinvointialueilla on tehtävien toteuttamisen sitä vaatiessa mahdollisuus hankkia yksityisiltä palveluntuottajilta kaikkia palveluja, joiden hankkimista ei ole erikseen kielletty. Ostopalveluna ei voi hankkia järjestämisvastuun toteuttamiseen kuuluvia tehtäviä, terveydenhuollon ympärivuorokautista päivystystä, julkista vallankäyttöä sisältäviä palveluja (ellei muussa laissa toisin säädetä) eikä sosiaalityötä. Aiemmin tehdyt ostopalvelusopimukset voidaan mitätöidä tai irtisanoa, mikäli ne eivät täytä näitä reunaehtoja. 

Hyvinvointialueen palveluksessa voidaan käyttää yksityiseltä hankittua tai vuokrattua työvoimaa ostopalvelujen hankkimista vastaavin edellytyksin. Vuokratyövoimaa voidaan käyttää päivystyksessä täydentävänä, ja sitä laajemmin vain tilapäisesti tai henkilöstön saatavuusongelmien vuoksi. Erikoissairaanhoidon palveluissa hoidon tarpeen arvion ja hoitoon ottoon liittyvät päätökset tekee pääsääntöisesti hyvinvointialueen virkasuhteinen lääkäri. Tästä voidaan poiketa, jos hoidon kiireellisyys tai saatavuus sitä vaatii.

Ostopalvelut on hankittava hankintalain mukaisesti kilpailutettuina. Hankintakokonaisuudet tulevat mahdollisesti kasvamaan järjestäjätahojen vähentyessä, mikä saattaa vaikeuttaa pienten yksityistoimijoiden asemaa. Pienten toimijoiden on kuitenkin mahdollista olla mukana isoissa hankintakokonaisuuksissa alihankkijoina täydentämässä ostopalvelua, jos hankintasopimuksessa on sovittu alihankinnasta. Toisaalta muutos myös parantaa julkisen ostajan asemaa suhteessa palveluntarjoajiin.

Nyt esitetyn sote-uudistuksen henki on siis vahvan julkisen tuottajan takaaminen, mutta se mahdollistaa myös monituottajamallin hyödyntämisen. 

 

4. Miten eri tasoiset (esim. perus-, keskussairaala- ja yliopistosairaala) palvelut toteutetaan jatkossa?

Jatkossa hyvinvointialue vastaa sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon palvelujen järjestämisestä. Uudistus tulee näin ollen vahvistamaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatiota niillä alueilla, missä kyseisten palveluiden järjestämisvastuuta ei ole jo aiemmin siirretty saman järjestäjän alle.

Yhteistyö yliopistosairaaloiden ja muiden keskussairaaloiden välillä perustuu viiteen yhteistyöalueeseen. Yhteistyöalueilla yliopistosairaala tai keskussairaalat eivät kuitenkaan pysty yksipuolisesti sanelemaan ota-tai-jätä -tyylisesti yhteistyön pelisääntöjä ja rahaliikennettä. Ristiriitatilanteissa valtioneuvostolla on mahdollisuus tehdä osapuolia pakottavia päätöksiä, jos tämä on palvelujen saatavuuden turvaamiseksi välttämätöntä. 

 

5. Mikä uudistuksen aikataulu on? 

Uudistuksen aikataulu on kunnianhimoinen. Hallitus on jättänyt uudistuksen lakiesitykset eduskunnan käsiteltäväksi 8.12.2020. Muihin lakeihin tarvittavat muutokset tuodaan eduskuntaan keväällä 2021. Uudistuksen mukaiset lait tulisivat voimaan porrastetusti osa 1.7.2021 ja loput 1.1.2023.

Alkuun hyvinvointialueita ohjaa väliaikaishallinto, ja ensimmäiset aluevaalit pidetään alkuvuodesta 2022.

Näissä valitut aluevaltuustot aloittavat toimintansa 1.3.2022. Palvelut siirtyvät hyvinvointialueille 1.1.2023. Vanhojen ostopalvelusopimusten siirtymäaika on tästä kolme vuotta eteenpäin. Hyvinvointialueen on mahdollista pidentää siirtymäaikaa kahdella vuodella palvelujen saatavuuden turvaamiseksi.

 

6. Mistä sote-palvelujen rahoitus tulee jatkossa ja miten se määräytyy?

Sote-uudistuksen jälkeen hyvinvointialueiden rahoitus ei ole enää sidottu alueen varallisuuteen tai veropohjaan. Sen sijaan rahoitus määräytyy palvelutarpeen perusteella.

Alueiden rahoitus tulee suoraan valtiolta, ja rahoituksen määrä perustuu väestöpohjan kokoon (n. 15 % rahoituksesta), sairastavuuteen (n. 80 % rahoituksesta) ja erityispiirteisiin, kuten saamen- tai ruotsinkielisyyteen.

Muutos pyritään tekemään veronmaksajalle kustannusneutraalisti siten, että kuntaveroprosenttia lasketaan maanlaajuisesti n. 13 % ja valtion verotusta nostetaan vastaavasti. Myöhemmin hyvinvointialueille saatetaan antaa itsenäinen verotusoikeus, mikä muuttaisi rahoituksen jälleen riippuvaiseksi alueellisesta verokertymästä.

Valtio on valmistautumassa myös turvaamaan hyvinvointialueiden palvelujen rahoituksen myöntämällä alueille lisärahoitusta. Budjettinsa toistuvasti ylittävät alueet voivat kuitenkin joutua sosiaali- ja terveysministeriön käynnistämään arviointimenettelyyn. Arviointimenettely voi vaikeimmissa tapauksissa johtaa ns. aluejakoselvityksen määräämiseen, jonka lopputuloksena valtioneuvosto voi päättää hyvinvointialuejaon muuttamisesta, esimerkiksi liittäen ongelmista kärsinyt alue viereiseen. 

 

7. Tapahtuuko uudistus varmasti vai voiko se vielä kaatua?

Vaikka uutisista voi saada kuvan, että sote-uudistus olisi jo toteutusta vaille valmis, sen lopullinen sisältö tai läpimeno ylipäänsä eivät ole vielä varmoja. Mahdollisiin muutoksiin valmistaudutaan eri hyvinvointialueilla jo kovaa vauhtia, mutta uudistuksen toimeenpanoon ei voida siirtyä ennen kuin eduskunta on hyväksynyt siihen liittyvän lakikokonaisuuden. Uudistuksen aikataulu seuraa yllättävänkin pitkälle Sipilän hallituksen valmisteleman – ja lopulta kaataman – sote-uudistuksen alkuperäistä aikataulua. Alun perin Sipilän hallituksen tavoitteena oli maakuntavaalien järjestäminen tammikuussa 2018 ja tehtävien siirtäminen maakunnille vuoden 2019 alussa — siis lähes täsmälleen neljä vuotta aiemmin kuin nykyisellä hallituksella on nyt suunnitelmana.

Nykyinen hallitus on toistaiseksi onnistunut pysymään aikataulussaan ja on muun muassa saanut lakiluonnoksensa eduskuntaan kuukausia nopeammin verrattuna Sipilän hallitukseen.

Tällä hetkellä hallituksen lakiluonnokset ovat käsiteltävänä eduskunnan valiokunnissa. Näistä merkittävin on perustuslakivaliokunta, jonka tyrmäävä lausunto palautti Sipilän hallituksen uudistuksen takaisin valmisteluun kesällä 2017. Nykyisen uudistuksen muutoksista perustuslakivaliokunnan näkökulmasta haastavimmiksi ennakoidaan Uudenmaan erillisratkaisua sekä suurten sote-palvelujen ulkoistusten mitättömyys- ja irtisanomispykäliä. Vaikka nämä sisältävät paljon haastavia kysymyksiä esimerkiksi omaisuuden suojan kannalta, niiden merkitys koko sote-mallin kannalta ei ole yhtä keskeinen kuin esimerkiksi perustuslain hampaisiin jääneellä valinnanvapauslailla. Jos perustuslakivaliokunta ei edellytä suuria muutoksia lakiluonnoksiin, on käsittely eduskunnassa todennäköisesti suhteellisen suoraviivaista.

Jos lakien hyväksyminen syystä tai toisesta pitkittyy, on hallituksen koossa pysyminen tärkeää valmistelun jatkumiselle. Päättyihän edellisenkin uudistuksen valmistelu lopullisesti pääministerin ilmoitukseen hallituksen kaatamisesta. Todennäköisyydet näyttävät toistaiseksi kuitenkin aikaisempaa paremmilta, mutta täyttä 100 %:a ne eivät ole. 

 

8. Miten ja milloin uudistus voi näkyä lääkärille käytännön työssä?

Jos uudistus toteutuu hallituksen aikataulun mukaisesti, palvelujen järjestämisvastuut siirtyvät hyvinvointialueille (ja Helsingille) rakettien paukkuessa vuoden 2023 alkamisen merkiksi.

Tätä ennen uudistus ei todennäköisesti näy juurikaan käytännön työssä, sillä valmistelu ja toteutus keskittyvät uusien hallinnollisten rakenteiden pystyttämiseen ja toimintojen irrottamiseen kunnista.

2023 vuodenvaihteen jälkeen uudistus voi näkyä palkkakuitissa muuttuneena palkanmaksajana. Muita käytännön vaikutuksia on vielä tässä vaiheessa vaikea ennustaa, mutta niiden laajuus tulee todennäköisesti vaihtelemaan runsaasti alueiden välillä. Esimerkiksi Uudellamaalla Helsingin tilanne pysyy lähes ennallaan – asukkaat jäävät paitsi jopa hyvinvointialueen vaaleissa äänestämisestä, koska päätökset tekee jatkossakin kaupunginvaltuusto. Erityisesti Itä- ja Länsi-Uudenmaan pienemmille kunnille muutos on puolestaan varsin merkittävä. Nämä kunnat ovat jatkossa osana Porvoon ja Espoon ympärille rakentuvia laajempia alueita. Samanlainen muutos on edessä myös muualla Suomessa niissä kunnissa, jotka eivät ole jo järjestäneet palvelujaan osana suurempaa kuntayhtymää. Monessa nykyisessä maakunnassa (esim. Eksote, Siun sote) sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon palvelujen järjestämisvastuu on jo siirretty yhdelle koko alueen laajuiselle yhtymälle. Näillä alueilla sote-uudistuksen suorien vaikutusten voi ennustaa jäävän keskimäärin vähäisiksi.

Sote-uudistuksesta puhuttaessa tarkoitetaan yleensä – ja myös tässä artikkelissa – sote-rakenneuudistusta. Nykyisen hallituksen ohjelmaan kuuluu kuitenkin myös ns. sisältöuudistus, joka keskittyy perustason palvelujen kehittämiseen. Tämä nimeltään Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelma toteutetaan alueellisissa hankekokonaisuuksissa, joita hallitus tukee valtionavustuksilla (noin 70 miljoonaa euroa). Kyseiset hankkeet ovat jokaisella alueella erilaiset, joten niiden sisältöjen kuvaaminen vaatisi oman kirjoituksen. Sitä odottaessa voit kuitenkin selvittää mitä omalla alueellasi tapahtuu osoitteesta https://soteuudistus.fi/hyvinvointialuekartta.

 

Teksti: Viljami Aittomäki, Mimosa Huusela, Alvar Külmäsu, Laura Niinikoski, Kristian Taipale