Aktiivipäivystys on verrattavissa yötyöhön, jonka vaikutuksia on tutkittu runsaasti. Työterveyslaitos (TTL) on käynnistänyt tutkimushankkeen, joka antaa luotettavaa tietoa lääkäreiden päivystystyöstä ja sen yhteyksistä hyvinvointiin. Hankkeen tuloksia odotellessa, kysyimme tutkimusprofessori Mikko Härmältä, mitä jo nyt tiedetään päivystyksen vaikutuksista lääkäreiden työkykyyn ja työhyvinvointiin.
Kognitiivinen suorituskyky laskee pitkien päivystysvuorojen aikana
Suorituskyky ja vireys alenevat valvoessa, mikä voidaan havaita myös kognitiivisissa testeissä. Kokeellisesta tutkimuksesta tiedetään, että vireyteen työvuoron aikana vaikuttaa eniten vuorokauden aika ja toisaalta hereillä yhteensä vietetty aika. Myös suoritettavan tehtävän luonteella on merkitystä virheiden synnyn osalta.
“Lääkärit tekevät hyvin aktivoivia työtehtäviä, mikä helpottaa keskittymiskykyä”, Härmä kuvailee. “Yksitoikkoiset työt, kuten erilaiset valvontatehtävät, ovat herkimpiä vireyden laskulle ja virheille.” Toisaalta stressiin liittyvän adrenaliinin nousu voi hetkeksi nostaa vireyden hyvinkin korkealle. Yötyön vaikutuksia todellisissa työtehtävissä suoriutumiseen ja esimerkiksi potilasturvallisuuteen on asetelmallisesti hyvin vaikeaa tutkia, ja tutkimustulokset yötyön yhteyksistä työssä suoriutumiseen ovat myös ristiriitaisia.
Erityisesti Yhdysvalloissa on tutkittu 24 tunnin päivystysvuorojen vaikutuksia erikoistuvilla lääkäreillä: Pitkät päivystykset lisäävät unihäiriöitä, ja vireys on 24 tunnin päivystyksissä yöllä matalampi kuin esimerkiksi 12 tunnin päivystyksissä. Yöllä vireys on aina matalampi kuin päivällä. Myös kognitiivinen suorituskyky laskee pitkien päivystysvuorojen aikana eniten.
Tutkimukset ovat kuitenkin ristiriidassa siinä, missä määrin pitkien päivystysvuorojen rajoittaminen on yhteydessä erikoistuvien lääkäreiden koettuun työhyvinvointiin ja potilasturvallisuuteen. ”Hoitovirheisiin vaikuttavat monet muutkin asiat kuin väsymys, ja tutkimusasetelmat hoitovirheiden tutkimisessa ovat vaativia”, Härmä pohtii. “Kuitenkin simuloiduissa tilanteissa esimerkiksi intubaatioissa väsymys näyttäisi lisäävän virheitä.”
Etupäivystyksen lisäksi myös takapäivystysten vaikutuksia lääkäreiden terveyteen on tutkittu. “Tiedetään, että takapäivystystilanteessa, jossa työntekijä tietää, että soittoja saattaa tulla, unenlaatu alenee jo ennakoidusti. Yleisesti ottaen rentoutumiskyky heikkenee varallaolossa”, Härmä kertoo.
Työn ja muun elämän sovittaminen on haastavaa
On selvää, että päivystys ja vuorotyö vaikuttavat työn ja muun elämän yhteensovittamiseen, mikä liittyy keskeisesti työhyvinvointiin. “Pääsääntöisesti ihmiset haluavat pitkiä vapaita, mikä voi merkitä sitä, että työtä halutaan keskittää paljon lyhyelle jaksolle”, Härmä kertoo. Lääkäreille tehdyissä kyselyissä päivystykseen ja työhyvinvointiin liittyen esille tulevat terveysvaikutusten lisäksi vapaa-aika, palkkaus, seniorituki ja koulutusta tukevat työjärjestelyt, jotka kaikki vaikuttavat optimaalisten työjärjestelyjen valintaan.
Mielipiteet jakautuvat, kun puhutaan vuorotyöstä. Osa on huolissaan työkyvystään ja haluaisi vähemmän sekä yötyötä että poikkeavia työaikoja. Hoitoalan aineistosta havaitaan, että yötyö vähentyy ikääntyessä. Sitten on myös heitä, jotka päivystävät paljon ja haluavat tehdä pitkiä työvuoroja keskittääkseen työtunnit ja kerätäkseen pitkiä vapaita.
Milloin päivystyksessä tapahtuu eniten virheitä?
“Virheiden määrä riippuu tietysti monista tekijöistä, mutta niitä tapahtuu enemmän lähellä yövuoron loppua johtuen vireyden laskusta”, Härmä kertoo. Väsymystä lisää päivystyksen lopussa vuorokausirytmin lisäksi se, että silloin valveilla vietetty aika on pisin. Ihmisen vuorokausirytmi ei pysty tahdistumaan yötyöhön yhden tai useammankaan peräkkäisen yövuoron aikana, minkä vuoksi väsymys yövuoroissa ei kunnolla vähene, vaikka yövuoroja olisi useita peräkkäin. Ennen yövuoroa nukkuminen kuitenkin auttaa. On myös verrattu valvomisen ja alkoholin vaikutuksia kognitiivisissa tehtävissä suoriutumiseen: On havaittu, että väsymys on yövuoron lopussa 0,5–1,0 promillen humalatilaan verrattavalla olevalla tasolla suorituskyvyn aleneman osalta.
Ennen yövuoroa nukkuminen auttaa.
“Paitsi valvominen, myös tehtäväsuorituksen pituus vaikuttavat suoriutumiseen”, Härmä kertoo. ”Havaitsimme univajetutkimuksessa, että suoritettaessa 40 minuuttia kestävää vaativaa monitehtävää, joka on verrattavissa myös todelliseen työtehtävään, yli puolen tunnin tehtäväsuorituksen jälkeen suoriutuminen selvästi heikkenee.”
Paras tauko olisi 20–30 minuutin nokonen
Työn tauottamisella on merkitystä. Päivystyksessä ja pitkissä vuoroissa tarvitaan tauotusta tarkkaavaisuuden parantamiseksi. “Paras olisi nokonen, vähintään 20–30 minuuttia kunnon unta, jotta saadaan selvä vaikutus tarkkaavaisuuteen”, Härmä neuvoo. Yönaikaisia nokosia on myös tutkittu.
“Eräässä omassa tutkimuksessamme tutkimme 20 ja 50 minuutin mittaisia yövuoron aikaisia nokosia yövuoron alku- tai loppupäässä. Havaitsimme, että kaikilla nokosilla, pituudesta ja sijoituksesta riippumatta, oli olennainen vaikutus kognitiiviseen suoriutumiseen.”
Jos unijakso on yli tunnin, sitä seuraa negatiivinen vaikutus eli niin sanottu uni-inertia heräämisen jälkeen. Tällöin heräämisen jälkeen suorituskyky on erittäin huono, ja suorituskyvyn palautumiseen pitäisi varata vähintään parikymmentä minuuttia. “Ruotsissa on tutkittu, mitä tapahtuu, kun päivystävä lääkäri herätetään puhelinsoitolla yövuoron aikaisen nukkumisen aikana. EEG:ssä pystyttiin näkemään, että lääkäri oli hereillä vastauksen ajan mutta saattoi vaipua syvään uneen jopa 1min kuluttua soiton päättymisestä. Eli herää kysymys, oliko hän kunnolla hereillä puhelimeen vastatessaankaan!” Härmä varoittaa.
Nukkuminen ennen vuoroa kannattaa
Yövuoron aikaiseen vireyteen vaikuttaa keskeisesti edellisen unijakson sijoitus: mitä myöhempään päivystykseen menevä on nukkunut päivällä ennen päivystystä, sitä parempi vireystila on yövuoron lopussa. Sillä ei ole kovinkaan suurta merkitystä, kuinka pitkään on nukkunut.
“Kun vertasimme 0, 2, 4 ja 8 tunnin unia, havaitsimme, että jo 4 tunnin unet sisälsivät lähes yhtä paljon syvää unta kuin 8 tunnin unet”, Härmä kertoo, “Jos aivoilla on vähän aikaa nukkua, uni muuttuu tehokkaammaksi ja siten ihminen pystyy ainakin lyhytaikaisesti sopeutumaan tilanteeseen. Toisaalta toisessa tutkimuksessa havaitsimme, että mikäli 4 tunnin unilla yritettiin selvitä koko viikko, vireys romahti viikon lopussa, ja univaje johti myös esimerkiksi immuunivasteen ja sokeritasapainon muutoksiin.”
Päivystyksen kannalta on siis olennaista, pystyykö päivystäjä nukkumaan ennen päivystystä. Pitkä päivystys, joka alkaa jo aamulla, vaikuttaa mahdollisuuteen nukkua ennen päivystämistä. “Järkevintä olisi nukkua kello 13–16 välillä, jolloin on toinen luontainen väsymyspiikki vuorokaudessa suuremman yöpiikin lisäksi”, Härmä neuvoo. “Toki vielä klo 17 jälkeen kannattaa nukkua, jos vain pystyy nukkumaan myöhemmin iltapäivällä ennen päivystystä.”
Lääkärisopimuksessa on nyt poikettu työaikalain vuorokausilevosta kirjaamalla sopimukseen yönaikainen kolmen tunnin lepo. “Kolmen tunnin levon ajatus lähtee varmaan siitä, että tuodaan periaatteellinen mahdollisuus nukkua tuon lepojakson aikana. Bostonissa on tutkittu, kuinka pitkään päivystyksen aikana täytyy nukkua, jotta suorituskyvyssä tapahtuisi olennaisia muutoksia päivystyksen lopussa. Tilastollisesti merkitsevät muutokset näkyivät vasta 4 tunnin unien jälkeen.”
Työterveyslaitoksen omissa tuloksissa jo alle tunnin mittainen uni paransi vireyttä unilaboratoriossa. Voi kuitenkin olla, että todellisessa päivystystilanteessa on vaikeampi taata unen määrää ja laatua. “Aivan perustellusti kolmen tunnin nukkumisaika päivystykseen on laitettu, koska todellisuudessa kolmenkin tunnin lepo takaa käytännössä paljon vähemmän unta.”
Vuorosuunnittelulla vaikutetaan tapaturmariskiin
Hoitohenkilökunnan pitkien työvuorojen vaikutusta on tutkittu myös suhteessa tapaturmiin. 12 tunnin tai pidemmät vuorot ovat olivat Työterveyslaitoksen tuoreessa tutkimuksessa yhteydessä tapaturmariskin kasvamiseen. Toki monet muutkin tekijät vaikuttavat tähän, kuten esimerkiksi se, kuinka paljon peräkkäisiä aamu-, ilta– ja yövuoroja oli ennen tapaturmaa tehty.
Myös vuorovälillä on merkitystä: Alle 11 tunnin vuoroväli lisää tapaturmariskiä, ja mitä lyhyempi väli on, sitä suuremmaksi riski kasvaa. Jos taas on paljon peräkkäisiä työvuoroja ja kokonaistyöajasta tulee hyvin korkea, yli 50 tunnin mittainen, voi sillä olla hyvinkin paljon merkitystä palautumiseen, työhyvinvointiin ja tapaturmiin. “Jos perustyön lisäksi on esimerkiksi yksityistä vastaanottoa tai kouluttautumista, se voi pahentaa päivystysväsymystä.”
Kun EU-tasolla työaikadirektiiviin otettiin 11 tunnin vuorokausilepo lähes 20 vuotta sitten, tutkimustietoa oli vielä sangen vähän käytettävissä 11 tunnin perustelemiseksi. Härmä arvelee 11 tunnin tulevan arjen käytännöistä: siinä on huomioitu keskimääräinen unen tarve eli kahdeksan tuntia, työmatkat ja muut pakollisen arjen rutiinit. “Nyt kun tuo 11 tuntia on ollut pitkään käytössä muualla, on saatu paljon selkeitä tutkimustuloksia, joiden mukaan vuorovälillä on tosiaankin merkitystä”, Härmä kertoo.
“Jos vuoroväli on lyhyempi, sillä on negatiivisia vaikutuksia unen laatuun, tapaturmiin, sairauspoissaoloihin ja työn ja muun elämän yhteensovittamiseen. Omissakin epidemiologisissa tutkimuksissamme olemme havainneet, että lyhyet vuorovälit, peräkkäiset yövuorot ja pitkät työajat lisäävät niin lyhyitä kuin pitkiäkin sairauspoissaoloja.”
Jos päivystyksen intensiteetti on korkea, on työvuorojen kuormitus säädettävä työmäärän mukaan. “Kun päivystystä on keskitetty ja päivystystä on paljon, on oltava selkeät työajat ja hyvät järjestelyt”, Härmä neuvoo. “Ennen vanhaan päivystys oli hajautettua ja tuolloin saattoi olla enemmän aikaa nukkua ja palautua. On eri asia olla suuressa keskitetyssä yhteispäivystyksessä. Esimerkiksi palomiesten 24 tunnin päivystyksissä henkilöstö pystyi eräässä tutkimuksessamme nukkumaan keskimäärin jopa 6 tuntia unipatja-rekisteröintien perusteella.
Päivystyksen koetaan muuttuneen aiempaa raskaammaksi, kun keskityksen myötä potilasmäärät ovat nousseet. Organisaatioissa seurataan päivystysmääriä ja rekisteritietoa on olemassa sekä lääkäreiden päivystysmääristä, että yksikköjen potilasmääristä. “Näitä tietoja kannattaisi yhdistää, jotta voisi tutkia kuormituksen muutoksia”, Härmä sanoo.
Työterveyslaitos tutkii päivystäjien työhyvinvointia
Työterveyslaitos on käynnistänyt Työsuojelurahaston rahoittaman tutkimushankkeen päivystyksestä: Päivystystyötä tekevien lääkäreiden työhyvinvointi, sairauspoissaolot ja työtapaturmat. Kyseessä on rekisteritutkimus, johon on kerätty Titania-järjestelmästä vuosien 2008–2019 päivystystapahtumat kattaen noin 2 miljoonaa päivystysvuoroa ja 14 000 lääkäriä. Lisäksi noin 10 000 lääkärin perustyöaika on tiedossa.
“Näemme päivystysvuorot tänä aikana”, Härmä kertoo hankkeesta. “Tiedot linkataan sairauspoissaolotietoihin ja työtapaturmiin. Sairauspoissaolot ovat ehkä hieman hankala asia, sillä lääkäreillä niitä on yleisesti ottaen vähän. Tapaturmia kuitenkin sattuu ja ne rekisteröidään hyvin. Niiden osalta, jotka kuuluvat Kunta-alan seurantatutkimukseen, voimme tutkia myös päivystysten yhteyttä koettuun terveyteen”.
Miten päivystyksiä ja päivystysvuorojärjestelmiä olisi hyvä jatkossa kehittää?
“Omat tuloksemme eivät tosiaan ole vielä valmiina, mutta yötyötä ja päivystystä on tutkittu myös aiemmin”, Härmä perustelee omia näkemyksiään päivystystyön kehittämisestä. ”Olemme mielestäni perustellusti menossa siihen suuntaan, että myös lääkäreiden osalta työvuoroja tulee lyhentää turvallisuussyistä, erityisesti etupäivystyksessä. Jos päivystysvuoro on pitkä, se lisää riskiä niin potilasturvallisuuden kuin työterveydenkin näkökulmasta. Tämä tarkoittaa käytännössä, että tarvitsemme lisää resursseja päivystykseen. Työtä pitäisi organisoida yhä paremmin siten, että yöpäivystykseen lähetetään ja siellä hoidetaan vain välitöntä hoitoa tarvitsevat. Potilasohjausta sekä päivystyksen ja perusterveydenhuollon välistä yhteistyötä pitää myös parantaa.
Lopuksi Härmä kehottaa kiinnittämään huomiota yötyön osalta myös erityisryhmiin. Raskaana olevien naisten osalta tulee olla tarkkana, sillä jos yötyötä on yli yksi vuoro viikossa, se lisää tutkimusten mukaan keskenmenoriskiä. ”Raskaana oleville ei tulisi keskittää yövuoroja. Jos tulee raskauteen liittyviä oireita tai ongelmia, tulisi odottava lääkäri kevyin perustein vapauttaa päivystyksestä”, Härmä ohjeistaa.
Muitakin erityisryhmiä, kuten esimerkiksi rintasyövän sairastaneita, tulisi pitää silmällä. Vuoden 2019 aikana kansainvälisen syöpätutkimusinstituutti IARC:n asiantuntijaryhmä, johon Härmä itsekin kuului, arvioi uudestaan vuorotyöhän liittyvän syöpäriskin. Johtopäätös oli, että yötyötä sisältävä vuorotyö on todennäköisesti ihmisille karsinogeenista ja voi aiheuttaa rinta-, eturauhas- ja paksusuolen syöpää. Tavallisilla lääkäreiden päivystysmäärillä tässä tullaan tuskin olennaisille riskitasoille, mutta jos on sairastanut rintasyövän, jossa on kohonnut uusimisriski, tulisi työntekijä vapauttaa yötyöstä. “Tämä koskee toki myös lääkäreitä”, Härmä toteaa.
Kuka?
Mikko Härmä
Valmistui lääketieteen lisensiaatiksi Kuopion yliopistosta 1982. Kronobiologian dosentti. Työskennellyt tutkimusprofessorina Työterveyslaitoksessa vuodesta 2000 lähtien, professuurin alueena työajat, uni ja ikääntyminen
Päivystänyt mm. Varkauden aluesairaalassa 1980-luvulla.
Lisätietoa tutkimushankkeesta:
Teksti: Sonja Aukee
Puheenjohtaja, edunvalvontavaliokunta
Nuorten Lääkärien Yhdistys
sonja.aukee@nly.fi
Kuvituskuva: Onni Jaskari
