Keskustelu perusterveydenhuollon tilasta on jälleen syksyllä ottanut uusia kierroksia. Istuva hallitus on luvannut peruspalveluiden vahvistamiseksi 1000 lääkäriä, jotta ihmisten tarpeisiin ja ongelmiin voidaan puuttua ajoissa. Lisäresurssin saamiselle on kiistämätön tarve, mutta liian vähäiselle pohdinnalle on jäänyt se, mihin lääkärin osaaminen todella kannattaisi kohdistaa.
Lääkärit tekevät potilailleen sen, minkä katsovat parhaaksi. Omassa järjestelmässämme ei ole (ainakaan julkisella puolella) mitään taloudellisia kannustimia, joten varmasti useimmiten teemme sen, minkä luulemme olevan oikein ja tehokasta.
Liki vuosisata sitten Harvardin lääketieteellisen tiedekunnan dekaanin tiedetään todenneen: ”Puolet siitä mitä opetamme teille, on väärin, ongelma on vain siinä, ettemme tiedä, kumpi puoli.” Nykyisin ongelma lienee enemmänkin valinta kaikkein oleellisimmista asioista. Mitä lääketieteen lisensiaatin tutkinnon curriculumiin kuuluu, on aivan oleellinen kysymys, ja vaikuttaa kiistatta siihen, mitä lääkärin ja potilaan kohdatessa tapahtuu.
Lääketieteen opetus on yli vuosisadan nojannut Abraham Flexerin raporttiin vuodelta 1910. Siinä korostui luonnontieteiden ymmärrys, tieteellisyys sekä jako prekliinisiin ja kliinisiin opintoihin. Näiden periaatteiden soveltaminen kotimaisessa lääketieteen opiskelussa on jokaiselle tuttua, eivätkä curriculum–uudistukset ole merkittävästi muokanneet ideaalia.
Yhdysvaltalainen syöpälääkäri Vinay Prasad on tuonut äänensä viime vuosina kuuluville erityisesti näyttöön perustuvan lääketieteen sanansaattajana. Kirjassaan Ending medical reversal hän ottaa myös provokatiivisesti kantaa lääketieteen perusopetukseen. ”Osaamme virheettömästi selittää miten venlafaksiini vaikuttaa synapsiraossa serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinottoon, mutta meiltä puuttuu kriittinen kyky tulkita satunnaistettua sokkoutettua kliinistä tutkimusta venlafaksiinin tehosta masennusoireisiin”, Prasadia vapaasti suomentaen.
Valloillaan on reduktionistinen lääketieteenkuva, jossa selitämme hoitojen toimivuutta perustutkimuksen kautta syntyneillä teorioilla, joiden mukaan elimistö pitäisi toimia normaalisti tai erilaisten patologisten prosessien aikana. Vastaavasti empiristi arvioisi näiden teorioiden pohjalta syntyneen intervention (lääkeaine tai toimenpide) tehoa kliinisessä tutkimuksessa tehtyihin havaintoihin nojaten. Saattaa esimerkiksi olla, että ACE-estäjät ovat tehokkaita sydämen vajaatoiminnassa, koska ne hillitsevät sydänlihaksen uudelleen muokkautumista (remodelling). Paljon tärkeämpää mahdollisen mekanistisen spekulaation sijaan on se, että ACE-estäjät vähentävät sydämen vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta.
Lääketieteen lisensiaatin koulutukseni Helsingissä ajoittuu vuosille 2002-2009, ja Prasadin huomautukset reduktionismista tuntuvat tutuilta. Toki näyttöön perustuvalle lääketieteellekin oli oma kurssinsa, mutta ahaa–elämykseni näihin asioihin liittyen tuli vasta kymmenen vuotta myöhemmin. En kiistä, etteikö prekliinisen vaiheen opinnoilla olisi merkitystä kliinisten asioiden ymmärtämisessä, mutta olen liki varma, että kykyni ymmärtää veriryhmiä, todeta polyneuropatia tai hoitaa munuaisten vajaatoimintaa ei todellakaan nojaa muistikuviini Sialyl Lewis X sokerin kristallirakenteesta, ranvierinkuroumista tai Henlen lingon ja kokoojaputken toiminnasta.
Omassa työssäni (hematologia), erityisesti näin yksilöllisen lääketieteen aattona, ovat keskeistä esimerkiksi ymmärrys geenien mutaatioista, kopiolukumuutoksista tai tyrosiini-kinaasien toimintamekanismeista. Mielestäni pääpaino näiden asioiden opiskelussa sopii hyvin nykyhetkeen, sillä solubiologian opinnoistani alkaa olla jo liki 20 vuotta, eikä näillä tiedoilla ole jollekin toiselle erikoisalalle mitään merkitystä.
Lääketieteellisen tutkimuksen ymmärtäminen on liian arvokas asia jätettäväksi vain tieteen tekijöille tai kollegan oman harrastuneisuuden varaan. Näiden asioiden painottaminen osana LL-tutkintoa lisäisi merkittävästi jokaisen lääkärin vaikuttavuutta ja olisi yksi avain perusterveydenhuollon kriisinkin ratkaisemiseksi.
Mikko Keränen
LKT, kliinisen hematologian erikoistuva lääkäri
