Ilmasto- ja ympäristökeskustelulta ei ole voinut viime vuosina välttyä missään, oli kyseessä ruokavalio, autoilu, vaateteollisuus tai muovipillit. Lääkkeillä on kuitenkin tietynlainen erityisasema kulutustuotteina: ne ovat välttämättömyys, josta ei ole helppo tinkiä edes ympäristön vuoksi.
Viime aikoina myös lääkkeiden ympäristövaikutuksiin on kuitenkin kiinnitetty entistä enemmän huomiota. Valtaosa lääkäreistä alkaa olla jo kuullut esimerkin korppikotkista, jotka kuolivat Intiassa syötyään lehmiä, jotka olivat juoneet diklofenaakin saastuttamasta joesta. ”Se kuvaa paljon meidän ajatteluamme: pitää mennä Intiaan asti, että lääkkeet aiheuttavat ympäristövaikutuksia, eihän meillä täällä Suomessa, Pohjoismaissa, Euroopassa ole mitään ongelmaa”, toteaa kliinisen farmakologian ja lääkehoidon erikoislääkäri Outi Lapatto-Reiniluoto.
Näin asia ei tietenkään ole, ja näkökulma onkin hiljalleen laajentunut. Suomessa esimerkiksi SUDDEN-tutkimushanke etsii ratkaisuja lääkkeiden koko elinkaaren aikana syntyvien ympäristöhaittojen vähentämiseksi. Helsingin yliopiston farmasian tiedekunnasta ponnistanut Generation Green -työryhmä tähtää kestävän kehityksen näkökulman integroimiseen kattavasti yliopisto-opetukseen, ja farmasian tiedekuntaan ollaan saamassa maailman ensimmäistä kestävän farmasian professuuria. Lääketietokeskus puolestaan julkaisi alkuvuodesta Pharmaca Fennica Prossa ympäristöluokituksen, jonka tarkoitus on tarjota työkalu ympäristön kannalta vastuullisten valintojen tekemiseen myös lääkärin vastaanotolla.
Monilta unohtuu edelleen helposti, että suurin osa lääkepäästöistä syntyy niin sanotun ”oikean” käytön seurauksena.
Vaikka lääkkeitä käytettäisiin asianmukaisesti ja potilaat veisivät käyttämättä jääneet lääkkeet apteekkiin, lääkettä päätyy silti jäteveteen virtsan ja pesuvesien mukana.
”Ja siinä on ongelma: osa lääkkeistä pystytään puhdistamaan jätevesipuhdistamossa, mutta vain osa. Sitten lääke siirtyy kaloihin, jotka me syömme, juomaveteen, jonka me juomme”, muistuttaa Lapatto-Reiniluoto. Pahimmassa tapauksessa elimistössä kertaalleen metaboloitunut lääkeaine palaa vedenpuhdistamossa takaisin alkuperäiseen aktiiviseen muotoonsa, jolloin prosessi siis itse asiassa lisää lääkkeen määrää vesissä.
”Kaiken kaikkiaan lääkkeiden ympäristövaikutusten vähentäminen ennalta on tehokkaampaa kuin se, että aletaan jälkikäteen puhdistaa saastunutta vettä tai ilmaa”.
Miten ympäristöhaittaa arvioidaan?
Lääkkeiden yleisesti käytetty ympäristöriskin arviointi tapahtuu kolmella eri tasolla. Arvioinnissa tarkastellaan persistenssiä, eli miten aine hajoaa luonnossa, käytännössä vesiympäristössä. Lisäksi arvioidaan biokertyvyyttä erityisesti vesieliöiden rasvakudoksiin ja toksisuutta. Näistä P:stä, B:stä ja T:stä muodostetaan lääkkeelle PBT-indeksi. Mitä suurempi indeksi on, sitä haitallisempi aine.
Korkean PBT-indeksin lääkkeitä löytyy monista eri ryhmistä. Osa on esimerkiksi sienilääkkeitä, joiden käyttö ei ole aina pakollista ja joiden kohdalla korkea PBT-indeksi herättää kysymyksen, voisiko lääkkeen kenties jättää käyttämättä.
”Sitten taas, jos joku oikeasti tarvitsee ofloksasiinia, efavirentsiä, puhumattakaan sytostaateista, niin niitä käytetään eikä silloin syyllistetä potilasta, että nyt tuhoat ympäristön näillä lääkkeillä”, Lapatto-Reiniluoto painottaa.
Valtaosa lääkkeiden ympäristövaikutusten tutkimuksista on tehty vesiympäristöissä ja vesieliöpopulaatioilla. Tutkimusnäyttöä tarvitaan valtavat määrät, jotta saadaan kattava kokonaiskäsitys. ”Se, että tiedetään yhdestä lääkeaineesta, miten se käyttäytyy ympäristössä, ei riitä. Tietoa ei voi ekstrapoloida”, sanoo Lapatto-Reiniluoto. Tätä konkretisoi esimerkiksi muutaman vuoden takainen Jani Kaaron kirjoitus Lääkärilehdessä. Kaaron referoimien tutkimusten perusteella fluoksetiini saa juovabassit menettämään ruokahalunsa, oksatsepaami tekee ahvenista aggressiivisia, pelottomia ja vähemmän sosiaalisia, ja seeprakalan sikiöille fluoksetiini aiheuttaa kortisolintuotannon vähenemisen useammassa sukupolvessa.
EU:ssa lääkejäämien seurantaa ympäristössä säädellään vesipuitedirektiivin avulla.
Vesipuitedirektiiviin kuuluu tarkkailulista, jolle otetaan lääkkeitä, joiden ajatellaan olevan ympäristölle haitallisia. Tällaisia lääkkeitä ovat esimerkiksi diklofenaakki ja etinyyliestradioli. Listan tarkoituksena on tuottaa lisää tietoa näiden yhdisteiden esiintymisestä EU-alueella.
Tarkkailulistasta vielä seuraava askel on niin sanottu prioriteettiaine. Prioriteettiaineille on määrätty ympäristölaatunormi, environmental quality standard eli EQS, mikä tarkoittaa, että lääkkeen pitoisuuksille on määritetty sallitut raja-arvot esimerkiksi pintavedessä tai eliöstössä. Toisin kuin PBT-indeksi, tietyn aineen EQS voi olla erilainen esimerkiksi maasta tai vesistöstä riippuen.
Ympäristöluokitus auttaa mutta ei tee autuaaksi
Kansainvälisistä mittareista huolimatta lääkkeiden ympäristövaikutusten kokonaisarviointi on kaikkea muuta kuin mustavalkoista luokitusten ja indeksien tuijottamista. ”Olisi helppoa, jos olisi selkeät määritelmät sille, miten ympäristöystävällisyys määritellään, mutta niinhän ei ole”, toteaa Outi Lapatto-Reiniluoto.
Lääketieteen maailmassa esimerkiksi huomioidaan paitsi lääkemolekyylin toksisuus ja kumuloituminen ympäristöön, myös lääkkeen käyttömäärä.
Silloin sellainen lääke, joka on ympäristön kannalta haitallinen, mutta jota käytetään vain hyvin vähän, esimerkiksi sytostaatti, voi saada suotuisamman haitta-arvion kuin sellainen, joka on ympäristön kannalta vähemmän haitallinen, mutta jota käytetään hyvin laajasti.
Tämä ongelma nähdään monissa ympäristöluokituksissa, esimerkiksi Ruotsissa käytössä olevassa luokituksessa ja Suomessa siitä mallia ottaneessa Pharmaca Fennican ympäristöluokituksessa.
Klassinen esimerkki ovat tulehduskipulääkepari diklofenaakki ja ibuprofeeni. Molemmat hajoavat ympäristössä ja kummallakin on vain matala kertymisriski. Ibuprofeenin haaste ympäristön kannalta Suomessa ovat valtavat käyttömäärät. Se kuitenkin pystytään poistamaan jätevedenpuhdistuksessa noin 98 %:sti, eikä toisaalta jäljelle jäävällä osuudella ole todettu yhtä laajoja vaikutuksia eliöstöön kuin diklofenaakilla.
Diklofenaakki puolestaan on hyvin haitallinen erityisesti kaloille. Se vaikuttaa niiden aineenvaihduntaan ja munuaistoimintaan ja kykyyn sopeutua erilaisiin ympäristön muutoksiin. Diklofenaakkia ei myöskään pystytä toistaiseksi poistamaan jätevedenpuhdistuksessa, vaan esimerkiksi iholle laitettavat ”kipugeelit” huuhtoutuvat lähes sellaisenaan Itämereen. Silti ibuprofeenilla on esimerkiksi Pharmaca Fennicassa huonompi ympäristöluokitus kuin vähemmän käytetyllä diklofenaakilla.
Ympäristöluokituksen lukijan täytyy siis ymmärtää, mihin luokitus perustuu.
”Ruotsissa vastaava ongelma ratkaistiin lisäämällä apteekeissa diklofenaakkihyllyihin ilmoitus: Diklofenak påverkar naturen negativt, använd med eftertank. Hienovaraisesti siis kysyttiin ihmisiltä, tarvitsetko oikeasti kipugeeliä, vai menisikö se pelkällä levolla tai kylmägeelillä ohitse”, Lapatto-Reiniluoto kertoo. Ratkaisu olisikin nimenomaan ei-välttämättömän lääkkeen käytön vähentäminen, ei esimerkiksi se, että kaikki siirtyvät päätä pahkaa käyttämään ibuprofeenigeeliä.
Yksi keskeinen kysymys on myös, missä lääkejäämät olisi kannattavinta poistaa. Suomessa aihetta on tutkittu esimerkiksi Suomen ympäristökeskuksen, Lappeenrannan-Lahden teknillisen yliopiston ja Helsingin yliopiston yhteisessä EPIC-hankkeessa, jonka tarkoituksena on tunnistaa erilaisista päästölähteistä kunnalliseen jäteveteen päätyviä lääkejäämiä ja niiden riskejä.
Tehokkain tapa olisi poistaa lääkejäämät siellä, missä ne syntyvät. Suomessa tehdyissä piloteissa sairaalan yhteyteen on rakennettu puhdistamo, jossa sairaalassa annetut sytostaatit saadaan poistettua vedestä jo ennen kunnallista jätevedenpuhdistamoa. Jätevesi ei myöskään ole ainoa elementti, josta lääkkeitä voidaan poistaa. Osassa sairaaloista on Suomessakin otettu käyttöön esimerkiksi anestesiakaasujen keräysjärjestelmät, joiden kautta kerätyt kasvihuonekaasut viedään kierrätettäväksi ulkomaille.
Ympäristövaikutuksen arviointi on entistä monimutkaisempaa, jos ajatellaan koko lääkkeen elinkaarta ja lääkkeen hiilijalanjälkeä. Silloin kuvaan astuvat myös erilaiset tuotantoon liittyvät asiat, kuljetus ja pakkausmateriaalit. Esimerkiksi alumiinifoliosta valmistetuille läpipainopakkauksille ollaan kehittämässä ekologisempia vaihtoehtoja.
Logistiikka vaikuttaa ympäristökysymysten lisäksi huoltovarmuuteen.
Koronapandemian aikana vähentynyt lentoliikenne on muodostanut raaka-aineiden saantiin pullonkauloja. Pandemian alussa heräsikin keskustelu siitä, onko järkevää, että maailmassa on vain muutama tiettyä raaka-ainetta tuottava tehdas, jotka kaiken lisäksi sijaitsevat yleensä kehittyvissä maissa hankalien kuljetusmatkojen päässä. Lähituotanto pienentäisi samalla myös lääkkeiden rahdista aiheutuvia päästöjä.
Politiikkaa ja arvovalintoja
Ympäristövaikutusten hillintään luotujen työkalujen kehitys on jatkuvaa kädenvääntöä ympäristön, terveyden ja talouden välillä.
Esimerkiksi EU:n tarkkailulistan rakentaminen vei useamman vuoden, koska lääkevalmistajat ovat ymmärrettävistä syistä vastahakoisia näkemään omat tuotteensa mustalla listalla. Ennen listan julkaisemista oli käytävä tasapuolisuuden vuoksi huolellisesti läpi kaikki lääkeaineet.
Pyrkimystä kuitenkin on. Ympäristövaikutusten arviointi, niin kutsuttu ERA, on sisältynyt lääkkeiden myyntilupaprosessiin pakollisena jo yli 15 vuoden ajan. Yritysten ei kuitenkaan ole pakko antaa tutkimustietoa julkisesti saatavaksi myyntiluvan saamisen jälkeen. Toistaiseksi yksikään ihmislääke ei myöskään ole ollut saamatta myyntilupaa ympäristövaikutusten vuoksi –teho ja turvallisuus menevät edelle, niin kuin toki pitääkin.
Vaikka toimivat ympäristöluokitukset auttavat lääkäriä ja potilasta tekemään arjessa kestävämpiä valintoja, tullaan lopulta samaan lopputulemaan kuin ilmastonmuutoksen hillitsemisessä: valveutuneiden yksilöiden lisäksi tarvitaan laajempaa muutosta ajattelutavoissa ja poliittista päätöksentekoa, jolla ohjataan lääkkeiden tuotantoa ja käyttöä ympäristöystävällisempään suuntaan. Yksi keino tähän ovat lääkkeiden hinnoittelumekanismit, joilla esimerkiksi sairaaloiden lääkehankinnoissa ja kilpailutuksessa huomioidaan ympäristöystävällisyys. Tällainen hinnoittelupolitiikka kannustaisi myös yrityksiä kehittämään jo lähtökohtaisesti ympäristölle vähemmän haitallisia valmisteita.
Ympäristöystävällisyydestä voikin olla kehittymässä kilpailuvaltti myös lääketeollisuuden puolella.
Lääkkeiden kohdalla puhutaan myös edelleen ihmisten välittömistä terveyshyödyistä, mikä on ainakin tähän saakka asettanut omat rajoituksensa. Esimerkiksi EU:n lääkelain uudistamisen yhteydessä on kuitenkin käyty myös toisenlaista keskustelua lääkkeiden ympäristövaikutuksista. Yhden näkökannan mukaan kaikkia kemikaaleja pitäisi kohdella ympäristöhaitan suhteen samalla tavalla, mikä asettaisi lääkkeet samaan vertailuun esimerkiksi torjunta-aineiden kanssa. Lääkärin näkökulmasta tällainen lähestymistapa johtaisi ojasta syvään allikkoon. Tarpeellinen ja korvaamaton lääke on voitava määrätä silloin, kun potilas sitä tarvitsee.
”Vihreämmät” lääkehoidot eivät tule ilmaiseksi. Esimerkiksi Espanjassa on tehty laskelmia siitä, kuinka monia miljoonia maksaisi muuttaa jätevedenpuhdistamot sellaisiksi, että ne pystyvät poistamaan tietyt tarkkailulistalla olevat aineet täysin jätevesistä, eikä summa ole aivan pieni. Uudistusten hinta ei voi nousta lyhyellä aikavälillä yli kipurajan. Ei ole tarkoituksenmukaista tehdä laatunormia, jota kukaan ei kustannusten takia noudattaisi.
Lopulta kyse on arvokysymyksistä: mihin rahaa investoidaan, mistä investoitu raha on pois, ja millainen on lääkkeiden erityisasema kemiallisina aineina. Päätösten hintoja pohtiessa on kuitenkin hyvä muistaa, että ympäristövaikutukset eivät kohdistu vain juovabasseihin tai korppikotkiin vaan lopulta myös meihin ihmisiin. Yhteisen planeetan tila koskettaa väistämättä kaikkia sen asukkaita.
Lisätietoa kiinnostuneille:
SUDDEN-hanke
SUDDEN-hankkeen Lääkkeet ja ympäristö -podcast saatavilla mm. Spotifyssa
Generation Green -työryhmä
Teksti: Minna Lehtisalo, kliiniseen farmakologiaan erikoistuva lääkäri
Tekstissä on hyödynnetty taustatietona kliinisen farmakologian ja lääkehoidon erikoislääkäri Outi Lapatto-Reiniluodon esitelmää sekä Generation Green -työryhmän jäsenten kanssa käytyjä keskusteluja.
