Erikoislääkärikoulutus tekee muutosta osaamisperustaiseksi. Jatkossa ei enää lasketa tarkkaan työkuukausia, vaan tarkoitus on arvioida, että erikoistuva lääkäri oikeasti osaa tarvittavat asiat. 

Mutta mitä tämä nyt sitten käytännössä oikein tarkoittaa? Mistä pystyn itse tarkistamaan, mitä minun tulisi osata erikoistumisen loppumetreillä? Miten sitä osaamista käytännössä arvioidaan? Löysin itse vastaukset näihin kysymyksiin aivan sattumalta ja ajattelin jakaa ne teidän kanssanne. 

Valtakunnallinen erikoislääkärikoulutuksen opinto-opas ja oppimisen arvioimisen opas julkaistiin hiljattain, ja ne löytyvät yliopistojen nettisivuilta. Näistä oli juttua jo viime lehden artikkelissa “Erikoistuvan koulureppu”, jonka lukemista suosittelen lämpimästi. 

Päädyin itse selailemaan näitä opuksia pari kuukautta sitten erikoistumispalveluita suunnitellessani ja yllätyin positiivisesti, kuinka oma erikoisalani akuuttilääketiede oli kunnostautunut osaamistavoitteiden ja osaamisen arvioinnin saralla. Olin jo odotellut, milloin osaamisperustaisuus tulee, mutta en osannut arvata, että sylissäni olisi näinkin kattava paketti jo tänä syksynä. 

Uusin opinto-opas toteaa, että “Suomessa valmistuvalta akuuttilääketieteen erikoislääkäriltä edellytettävä osaamistaso perustuu viimeisimpään EUSEM:n laatimaan eurooppalaiseen akuuttilääketieteen opetussuunnitelmaan.” Kyseessä on 29-sivuinen dokumentti, joka kertoo yksityiskohtaisesti, mitä kaikkea minun tulee valmistuessani hallita ja missä laajudessa. Kyseessä ei ole vain toteamuksia tyyliin “yleisimmät päivystyksessä vastaan tulevat erikoisalan x ongelmat,” vaan listattuna on yli 120 erilaista oiretta, löydöstä tai tilannetta päänsärystä hyperkalemiaan, joita tulee osata arvioida ja joissa tulee osata toimia tilanteen vakavuuden vaatimalla tavalla. Hallittavia diagnooseja ja oireyhtymiä on mainittu yli 200 kpl. Osattavia toimenpiteitä on kaikkea mahdollista perikardiosenteesistä tyrän reponointiin. Opetussuunnitelma ottaa kantaa myös siihen, mitä kaikkea minun tulisi itse kyetä tekemään ultraäänilaitteen avulla ja mitkä kaikki röntgenkuvat pitäisi osata tulkita ainakin perusasioiden osalta. Näiden lisäksi on listattuna paljon muutakin, mm. triage, ammatillinen kehittyminen, kliininen päättely ja päätöksenteko.  

Ja tämä on vasta osaamisperustaisuuden yksi osa-alue. 

Akuuttilääketiede on ottamassa käyttöön myös 24 eri ammattipätevyyttä, joita kuvataan opettamisen ja oppimisen osa-alueiksi. Näiden avulla on tarkoitus seurata erikoistuvan lääkärin taitojen kehittymistä koko erikoistumiskoulutuksen ajan. Jokaista osa-aluetta arvioidaan säännöllisesti viisiportaisella asteikolla, ja valmistuessa jokaisen kohdalla tulisi saavuttaa vähintään taso neljä. Suomessa käytettävät akuuttilääketieteen ammattipätevyydet, joista viereisessä kuvassa on kuvattu “Hengitystie” -ammattipätevyyden sisältö, ovat seuraavat:

  • –  AP 1: Hätätilapotilaan stabilointi;  
  • –  AP 2: Anamneesi ja kliininen tutkimus;  
  • –  AP 3: Diagnostiset tutkimukset;  
  • – AP 4: Työdiagnoosin ja hoitosuunnitelman määrittäminen 
  • –  AP 5: Hoitotoimet;  
  • –  AP 6: Seuranta ja uudelleenarvio, tarkkailuyksikön toiminta;  
  • –  AP 7: Jatkohoitoon siirtäminen / kotiuttaminen;  
  • –  AP 8: Useamman yhtäaikaisen potilastapauksen hoitamisen taktiikka;  
  • –  AP 9: Toimenpiteet;  
  • –  AP 10: Hengitystie; 
  • –  AP 11: Sedaatio, anestesia ja akuutin kivun hoito;  
  • – AP 12: Ultraäänitutkimus: diagnostiikka / toimenpiteen tekeminen;  
  • –  AP 13: Päivystyksellinen haavojen hoito;  
  • –  AP 14: Suoniyhteys;  
  • –  AP 15: Akuuttilääketieteen tietämys 
  • –  AP 16: Ammatilliset arvot;  
  • –  AP 17: Vastuullisuus;  
  • –  AP 18: Potilaskeskeinen kommunikaatio;  
  • –  AP 19: Tiimityö 
  • –  AP 20: Näyttöön perustuvat käytännöt;  
  • –  AP 21: Potilasturvallisuus;  
  • –  AP 22: Päivystystoiminnan päivittäisjohtaminen;  
  • –  AP 23: Tietojärjestelmät ja teknologiset sovellukset;  
  • –  AP 24 Ensihoito ja suuronnettomuusvalmius.

 

Edellä mainittujen jälkeen tulevat vielä EPA-arvioinnit, eli suomeksi luotettavasti osoitettu pätevyys. Saatat nyt miettiä, että mikä ihmeen EPA? Termi oli minullekin aivan vieras vielä vuosi sitten. EPA-arvioinnit on selitetty varsin mainiosti seuraavassa Duodecimin artikkelissa: Niemi-Murola L, Luotettavasti osoitettu pätevyys (EPA) uudistaa erikoislääkärikoulutuksen käytäntöä. Duodecim 2017;133(1):77-83. 

Osaamisen arvioinnin oppaan mukaan “EPA-arvioinnissa seurataan erikoistuvan kokonaissuoritusta annetussa työtehtävässä. Arvioinnissa otetaan huomioon kaikki siinä tehtävässä oleelliset ammattipätevyydet ja niistä jokainen arvioidaan erikseen. Näin voidaan seurata luotettavasti erikoistuvan ammatillista etenemistä.“ Suomessa käyttöön on akuuttilääketieteessä tulossa seitsemän eri EPA-arviointia:

  • EM-EPA 1: Kiireetön, suppeaa selvittelyä vaativa, peruselintoiminnoiltaan stabiili päivystyspotilas;  
  • EM-EPA 2: Potentiaalisesti korkean riskin omaava, peruselintoiminnoiltaan stabiili päivystyspotilas;  
  • EM-EPA 3: Kiireellistä tutkimusta ja hoitoa vaativa, selväpiirteisen taudinkuvan potilas;  
  • EM-EPA 4: Kiireellistä tutkimusta ja hoitoa vaativa, korkean riskin löydös sekä 
    peruselintoimintojen häiriö, ja potilaan taudinkuva on moniselitteinen tai epäselvä;  
  • EM-EPA 5: Useamman potilaan yhtäaikaisen tutkimuksen ja hoidon hallinta; 
  • EM-EPA 6: Päivystystoiminnan päivittäisjohtaminen;  
  • EM-EPA 7: Haastavien tilanteiden hallinta

 

Kuulostaa varsin järkevältä. Ennen kuin voin valmistua erikoisläkäriksi, joku oikeasti arvioi, että kykenen varmasti toimimaan niissä tehtävissä, joihin minua koulutetaan. Pelkkä kirjallinen erikoislääkäritentti ei enää riitä. Miten aiemmin onkaan pärjätty ilman tätä?  

Minä todella tiedän nyt, minkälaiseen osaamistasoon oma koulutukseni tähtää – tai ainakin mihin sen tulisi tähdätä. Voin nyt tarkemmin suunnitella omia erikoistumispalveluitani ja itseopiskeluani siten, että ne tukisivat mahdollisimman hyvin oppimistavoitteiden saavuttamista. Ammattipätevyydet antavat mainion työkalun tarkastella omaa osaamista eri osa-alueilta. 

Kannustankin sinua lukemaan valtakunnallisesta opinto-oppaasta oman erikoisalasi osaamistavoitteet ja pohtimaan, kuinka kattavat ne ovat. Pystytkö nykyisten oppaiden perusteella oikeasti sanomaan, mitä sinun tulisi osata valmistuessasi? Tiedätkö, miten sinun osaamistasi tullaan jatkossa arvioimaan? Osaamisperustaisuus on vielä uusi juttu, eivätkä monet erikoisalat eivät ole vielä päässeet yhtä pitkälle kuin akuuttilääketiede. Muutoksia on kuitenkin luvassa. Toivottavasti meillä kaikilla on tulevaisuudessa vähintäänkin yhtä kattavat oppimistavoitteet kuin minulla.

Halitsee hengitystien turvaamisen kaikilla potilailla (mukaan lukien ko-operoimattomat, hyvin nuoret tai vanhat, hemodynaamisesti epästabiilit, monisairaat, vaikean hengitysteiden anatomian omaavat sekä suuren komplikaatioriskin omaavat potilaat. Tekee tarvittavat toimenpiteet vaiheittain välttäen potentiaalisia komplikaatiota ja tunnistaa välittömästi, onnistuiko hengitystien turvaaminen ja aiheutuiko toimenpiteestä komplikaatioita 
Taso 1  Taso 2  Taso 3  Taso 4  Taso 5 
Tietää ylähengitysteiden anatomian 

 

Hallitsee perusmenetelmät hengitystien avaamiseen (alaleuan nosto, leukakulman nosto, nieluputken tai nenänieluputken asettaminen) sekä maskipaljeventilaation tekniikan 

Tietää, mitä tulee huomioida ylähengitystien tilanarviossa ja koska hengitystie on turvattava 

 

Tuntee nopeutetussa intubaatiossa (= rapid sequence intubation = RSI) käytetyt lääkeaineet ja niiden indikaatiot ja kontraindikaatiot eri tilanteissa 

 

Hallitsee RSI – intubaation, kun siihen ei tarvita apuvälineitä 

 

Varmistaa intubaatioputken oikean sijainnin käyttämällä useita eri tarkistuskeinoja 

Käyttää vaikean hengitystien turvaamiseksi kehitettyjä algoritmeja päätöksenteon apuna, kun komplisoidun potilaan hengitystien turvaamiseen ryhdytään 

 

Suorittaa RSI-intubaation tarvittaessa erilaisia apuvälineitä hyödyntämällä 

 

Tietää intuboidun potilaan jatkohoidon periaatteet 

 

Osaa käyttää respiraattoria ja muuttaa sen toimintoja niin, että yksilölliset fysiologiset tekijät tulee huomioitua 

Hallitsee hengitystien hoidon kaikissa tilanteissa ja etenee toimenpiteessä vaihe kerrallaan pyrkien välttämään potentiaalisia komplikaatioita ja varmistaa toimenpiteen onnistumisen ja tunnistaa toimenpiteeseen mahdollisesti liittyneet komplikaatiot 

 

On tehnyt itsenäisesti vähintään 35 intubaatiota 

 

Näyttää, että hallitsee krikotyrotomian tekemisen 

 

Osaa käyttää vaihtoehtoisia välineitä, kun hengitystien avaaminen tai intubaatio ei onnistu tavallisia menetelmiä käyttämällä 

Pystyy opettamaan hengitystien hallinnan taitoja terveydenhuollon ammattilaisille 
O  X  O  O  O  O  O  O  O 
Kommentit: 

”Hengitystie” -ammattipätevyyden sisältö. Ehdotetut arviointimenetelmät: Airway Management Competency Assessment Tool (CORD),  Airway Management Assessment CardsSDOT, checklistprocedure log and simulation

 

Lähteet:

Erikoislääkärikoulutuksen valtakunnallinen opinto-opas ja osaamisen arviointi -opas
European Core Curriculum for Emergency Medicine, EUSEM
Niemi-Murola L, Luotettavasti osoitettu pätevyys (EPA) uudistaa erikoislääkärikoulutuksen käytäntöä. Duodecim 2017;133(1):77-83 

Teksti: Lauri Heiskanen

Lue myös: Erikoistuvan koulureppu – syksy 2020