Ylihoitoa, numeroita ja hoitovelkaa: totuus tarua ihmeellisempää?

Lääkäriliiton työryhmä kartoitti alkuvuodesta medikalisaation, ylihoidon ja -diagnostiikan laajuutta ja teki toimenpide-ehdotuksia [1]. Työryhmän julkaistussa raportissa todetaan, etteivät havaitut ongelmat ole lääkärien ansaintalogiikan ja arvovallan tavoittelun seurasta, vaan näihin vaikuttavat laaja joukko yhteiskunnallisia tekijöitä. Tällaisina tekijöinä mainitaan esimerkiksi kansalaisten vaatimukset ja yliop­timismi hoitoja kohtaan sekä terveysalan yritysten ansaintalogiikka. Hillintäkeinoiksi työryhmä esitti muun muassa sitoutumista tieteelliseen näyttöön, kustannustietoisuuden parantamista ja lääkäreiden parempaa kommunikaatiota hoitojen hyödyistä ja haitoista potilaille.

 

Lääkäreiden ja potilaiden huono ymmärrys lääketieteellisistä numeroista ja tilastoista on merkittävä este näiden ehdotusten toteutumiselle [2, 3].

Lääkäriliiton työryhmä määritteli ylihoidon hoidoksi, josta potilas ei hyödy tai tai jonka haitat ylittävät hyödyt. Välttääkseen ylihoitamista, täytyy lääkärin ja potilaan ymmärtää kuinka tieto vaikuttavuudesta ja haitoista suhteutuu kyseisen potilaan tilanteeseen. Tunnettu ja usein havannoillistettu asia on suhteellisten riskierojen (esimerkiksi 20% vähenemä) antama positiivisempi vaikutelma hoitojen hyödyistä kuin absoluuttisten riskierojen (esimerkiksi 1 per 1000 hoidettua hyötyy) antama kuva [4, 5].

Absoluuttiset vaikuttavuusluvut hoitojen hyödyistä loistavat poissaolollaan Käypä hoito -suosituksista eikä niitä löydy usein edes suositusten näytönastekatsauksista. Tasapuolisuuden nimissä, niiden raportoimattomuus vaivaa tieteellisiä julkaisujakin ja oikeasti tarvitsemme usein tietoa näistä molemmista vaikuttavuusluvuista [6]. Tässä välissä on paikallaan sanoa, että kokeellisten hoitojen vaikuttavuutta tutkitaan ensimmäiseksi populaatioilla, joiden hyöty-haittasuhteen oletetaan olevan suurin hoidosta. Tällainen asetelma tuottaa pienimmän vaadittavan otoksen ja on eettisesti kestävää koeasetelman oikeuttamiseksi.

Yleistettävyys tutkimustuloksista on ilmiönä jatkumo – ei joko-tai.

Erikoislääkäreiden käsitykset alansa yleisten hoitojen ja diagnostisten tutkimusten vaikuttavuudesta ja haitoista, esimerkiksi syöpäseulonnasta, ovat olleet lähes poikkeuksetta vääristyneitä ja ylioptimistisia [2, 7, 8]. Myös potilaiden ja yleislääkäreiden näkemykset statiinien ja verenpainelääkkeiden hyödyistä sydän- ja verisuonisairauksien primaaripreventiossa ylittivät moninkertaisesti realistisesti saavutettavat hyödyt [9]. Potilaille tavallisten hoitojen vaikuttavuuksien esittely NNT-luvulla (eli potilasmäärällä, joka on hoidettava, jotta ’yksi hyötyisi’) on herättänyt potilaissa epäuskoa ja shokkia [10].

Tietämättömyys on inhmillistä, koska vaikuttavuustieto on parhaassakin tapauksessa vaikeasti saavutettavissa. Kyse ei ole kuitenkaan kyvyttömyydestä. Oikeilla esitystavoilla lääkärit ja kansalaiset pystyvät ymmärtämään lääketieteen numeroita ja tilastoja paljon nykyistä paremmin [2, 11, 12]. Yksi helpoiten ymmärrettävistä menetelmistä on jakaja-vakioitu (esimerkiksi kuinka moni tuhannesta potilaasta saa tietyn päätetapahtuman) esitystapa hoidon hyödyille ja haitoille [13]. Tuhat riskikommunikaation kurssille vuonna 2006 osallistunutta lääkäriä äänestivät kyseisen kurssin jatkokoulutusohjelman (continuing medical education, CME) hyödillisimmäksi. Positiivisesta palautteesta huolimatta koulutuksen rahoittaja (Baeyr-Schering) ei ole sittemmin järjestänyt kurssia uudelleen [14].

 

Hoidamme potilaitamme jatkossakin yhteisymmärryksessä, yhteistä ovat todennäköisesti ainakin optimistiset käsitykset hoitojen hyödyistä ja haitoista.

Tarvitsemme käytännön tasolle parempaa ymmärrystä hoitojen vaikuttavuudesta sekä lääketiedettä harjoitettuna oikeista syistä, realistinen terveyshyöty mielessä. Hoitojen vaikuttavuutta paremmin havainnollistavat Käypä hoito -suositukset sekä muu riippumaton koulutus terveydenhuollon toimipaikoissa olisivat todennäköisesti avainasemassa tietämisen tiellä.

Tietämättömyys ja ylioptimismi ovat medikalisaatiolle, ylihoidolle ja -diagnostiikalle hedelmällinen maaperä sekä esteinä muiden hillintäkeinojen onnistumiselle. Entä, kasvatammeko koronakriisin aikana hoitovelkaa vaatimattomasti vaikuttavista hoidoista? Hukkaammeko kriisin kypsyttämän muutoksen siemenen, toimiemme hyötyjen ja haittojen jatkuvasta sekä avoimesta arvioinnista.

Lopuksi, lainaan Immanuel Kantin esseen rohkaisevia sanoja kysymykseen ”Mitä on valistus?” (”enlightment”)

”Uskallusta tietää (itse)!”

 

Lauri Raittio, LL, terveyspoliittisen valiokunnan jäsen

Näkemykset ovat kirjoittajan omia. Kiitän kirjoituksen eteen tehdystä ajatustyöstä HLT Eero Raittiota. Kirjoittajaa saa lähestyä ajatuksilla ylihoitoa ja medikalisaatiota käsittävistä teemoista.

Lähteet:

1. Lääkäriliitto. Medikalisaatiotyöryhmän loppuraportti. 2019. https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/5287/medikalisaatio_loppuraportti_final.pdf.
2. Wegwarth O, Gigerenzer G. The Barrier to Informed Choice in Cancer Screening: Statistical Illiteracy in Physicians and Patients. Recent results Cancer Res. 2018;210:207–21.
3. Gigerenzer G, Gaissmaier W, Kurz-Milcke E, Schwartz LM, Woloshin S. Helping doctors and patients make sense of health statistics. Psychol Sci Public Interes Suppl. 2007;8:53–96.
4. Zipkin DA, Umscheid CA, Keating NL, Allen E, Aung K, Beyth R, et al. Evidence-Based Risk Communication. Ann Intern Med. 2014;161:270.
5. Carrasco-Labra A, Brignardello-Petersen R, Santesso N, Neumann I, Mustafa RA, Mbuagbaw L, et al. Improving GRADE evidence tables part 1: A randomized trial shows improved understanding of content in summary of findings tables with a new format. J Clin Epidemiol. 2016;74:7–18.
6. Alonso-Coello P, Carrasco-Labra A, Brignardello-Petersen R, Neumann I, Akl EA, Vernooij RWM, et al. Systematic reviews experience major limitations in reporting absolute effects. J Clin Epidemiol. 2016;72:16–26.
7. Hoffmann TC, Del Mar C. Clinicians’ Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests. JAMA Intern Med. 2017;177:407.
8. Hoffmann TC, Del Mar C. Patients’ expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern Med. 2015;175:274–86.
9. Jaspers NEM, Visseren FLJ, Numans ME, Smulders YM, van Loenen Martinet FA, van der Graaf Y, et al. Variation in minimum desired cardiovascular disease-free longevity benefit from statin and antihypertensive medications: a cross-sectional study of patient and primary care physician perspectives. BMJ Open. 2018;8:e021309.
10. Hamrosi K, Dickinson R, Knapp P, Raynor DK, Krass I, Sowter J, et al. It’s for your benefit: exploring patients’ opinions about the inclusion of textual and numerical benefit information in medicine leaflets. Int J Pharm Pract. 2013;21:216–25.
11. Fagerlin A, Zikmund-Fisher BJ, Ubel PA. Helping patients decide: ten steps to better risk communication. J Natl Cancer Inst. 2011;103:1436–43.
12. Stacey D, Légaré F, Lewis K, Barry MJ, Bennett CL, Eden KB, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;2017.
13. Brick C, McDowell M, Freeman ALJ. Risk communication in tables versus text: a registered report randomized trial on ‘fact boxes’’.’ R Soc Open Sci. 2020;7:190876.
14. Gigerenzer G, Gray JA. Better doctors, better patients, better decisions: Envisioning health care 2020. The MIT Press; 2011.