Ihmiset ovat ahneita ja laiskoja luonteeltaan, tai ainakin niin meillä on tapana ajatella. Uuden sukupolven psykologit ja taloustieteilijät ovat kuitenkin eri mieltä. Nyt heidän uraauurtava tutkimuksensa raivaa tietä uusille ajatuksille terveydenhuollossa ja sen johtamisessa. 

Lähdetkö aamulla innolla töihin? Pidätkö työstäsiLähtisitkö mieluusti oluelle esimiehesi kanssa? 

Maailmanlaajuisen kyselytutkimuksen mukaan vain 13 % työntekijöistä on sitoutunut työpaikkaansa [1]. Tulos, joka on peräisin 230 000 ihmistä 141 eri maasta kattaneesta tutkimuksesta, saa ajattelemaan, että työelämässä on jotakin pahasti vialla. Tuskin kukaan lähtee jokaisena elämänsä aamuna intoa puhkuen töihin, mutta jos vain yksi kahdeksasta työntekijästä nauttii työstään, täytyy tilannetta kyseenalaistaa. Psykologi Barry Schwartzin sanoin: ”90% aikuisista käyttää hereilläoloaikansa tekemällä asioita, joita eivät mielellään tekisi, paikoissa, joissa he eivät haluaisi olla.” 

Suomessa haukutaan johtamista usein, mutta ratkaisuehdotuksia tilanteeseen kuulee harvoin. Vai onko taustalla vielä jotain perustavampaa laatua olevaa ajatusvirhettä?

 

Tulosjohtamisesta luottamusperustaisuuteen 

Suomessa on 1990-luvulta lähtien harrastettu tulosjohtamista, jossa korostetaan tarkkaan valituilla mittareilla arvioitavaa tulosta. Johto uskoo tietävänsä työntekijöitä paremmin, mikä on tuloksellista toimintaa. 

Tulosjohtamisen rinnalle on pikkuhiljaa nousemassa toinen näkökulmaluottamusperustainen johtaminen. Sen tavoitteena on päästä eroon ylhäältä päin tulevasta ohjauksesta ja antaa ammattilaisille enemmän tilaa tehdä itsenäisiä päätöksiä.

Helsingin yliopiston sosiologian apulaisprofessori Lena Näre ja Tukholman yliopiston taloustieteen professori Markus Jäntti kirjoittivat luottamusperustaisesta johtamisesta HS Vieraskynässä 27.5.2020 [2] 

Näre ja Jäntti kertovat kesäisellä lounaalla kiinnostuneensa aiheesta omien kokemustensa kautta. Näre on tehnyt tutkimusta erityisesti maahanmuuttajataustaisten hoivatyöntekijöiden työstä. Esille nousi erityisesti työn mittarien ja kirjaamisen määräävä rooli. Kirjaaminen ja mittarien tuijottaminen vie runsaasti aikaa ja saattaa ohjata toimintaa vääriin suuntiin. Kuulostaa tutulta myös lääkärin näkökulmasta. 

Tulosjohtamisessa mittarit ovat todella toimintaa ohjaava periaate – mitä mitataan, sitä tehdään. Vuoden 2007 finanssikriisin yhtenä taustatekijänä pidetään palkitsemisjärjestelmää, jossa pankkiirit saivat sitä enemmän bonusta, mitä enemmän myönsivät lainoja. Lakitoimisto, joka maksaa asianajajalle työtunneista, ei motivoi työntekijöitään työskentelemään kovemmin, ainoastaan pidempään. Lääkärien näkökulmasta bonuksilla ja numeerisilla tavoitteilla voi saada enemmän injektioita ja pientoimenpiteitä, mutta ei lopulta parempaa hoitoa. Ne kirurgit, joiden palkka yksityisellä sektorilla määräytyy tehtyjen leikkausten perusteella, ovat ymmärrettävästi halukkaampia teroittamaan veitsensä. 

Bonukset ja tavoitteet voivat toimia, kun tehtävät ovat helppoja ja yksinkertaisia kuten tehdastyössä. Nykyään sellaiset työt ovat kuitenkin jo pitkälti automatisoituja. Toisen näkökulman mukaan bonukset ja tavoitteet voivat jopa vähentää kekseliäisyyttä ja motivaatiota.

 

Kontrolli hyvä, luottamus halvempi 

Lenin sanoi kerran: “Luottamus on hyvä, mutta kontrolli on parempi.”  – ja moni moderni johtaja on samaa mieltä. Mutta miten hyvin Leninin neuvo toimii käytännössä?  

Luottamusperustainen johtaja pyrkii delegoimaan työntekijöille mahdollisimman paljon vastuuta omasta työstään. Sen sijaan, että yritettäisiin nostaa tuottavuutta kontrollin ja bonusten avulla, luotetaan ja pidetään kiinni epävirallisesta sopimuksesta, että asiat hoidetaan.  

Luottamusperustaiseen johtamiseen kuuluu ajatus siitä, että työntekijöitä tulisi ensisijaisesti pitää oman työnsä ja alansa asiantuntijoina. Heillä on erityistä hiljaista tietoa oman työnsä ja työpaikan prosessien toimivuudesta sekä halua optimoida niitä. 

Lena Näreen mukaan luottamusperustaisen johtamisen ensimmäisenä askeleena voidaan pitää työntekijöiden konsultoimista omasta työstään. Kysymällä tehottomista toimintatavoista ja palkitsemalla hyvistä ideoista johtajat voisivat hyödyntää tätä korvaamatonta resurssia. Kun työntekijä ymmärtää saaneensa aikaan positiivista muutosta työpaikallaan, myös hänen oma ylpeytensä työpaikasta ja yhteishengestä nousevat. Tämä puolestaan johtaa parhaimmillaan entistä suurempaan vastuunottoon. 

Johtajan tehtäväksi jää lopulta luottaa siihen, että työt tehdään sovitusti. Hänen työnsä on johtaa suuria linjoja ja jättää työntekijät rauhaan. Työntekijä ymmärtää tämän ja luottamusta arvostaen pyrkii olemaan kaikin mahdollisin keinoin luottamuksen arvoinen tekemällä työnsä niin hyvin kuin pystyy. 

Jos työtä kontrolloidaan luottamuksen sijaan monitoroimalla ja tilastoimalla, työ tulee luultavasti yhtä lailla tehdyksiErona on se, että vaikka työstä palkittaisiin, voi työntekijälle jäädä tilastoinneista ja raportoinneista kalvava tunne epäluottamuksesta – tai jotakin vielä pahempaa. Kontrollointi viestii viestii työntekijälle, että häneen ei luoteta.

 

Ruotsi johtaa esimerkillä

Syyskuussa 2011 Ruotsin julkisessa keskustelussa tapahtui pienehkö maanjäristys. Riippumaton ajatushautomo julkaisi tutkimusraportin hyvinvointipalvelujen kilpailutusuudistusten vaikutuksista [3]. Raportin mukaan kilpailutuksen vaikutukset tehokkuuteen, laatuun ja muihin mittareihin eivät olleet yksiselitteisesti positiivisia. Terveydenhuollossa kilpailuttaminen ja valinnanvapaus oli parantanut saatavuutta, mutta lääketieteellisistä vaikutuksista ei ollut kattavaa tutkimustietoa. Kilpailuttaminen ei myöskään selvästi lisännyt tehokkuutta. 

Markus Jäntti kertoo, että kyseessä ei ole hänen oma tutkimusalansa, mutta kuullessaan tutkimuksesta Tukholman yliopistossa hän kiinnostui asiasta. Valinnanvapausmallista ja hoitotakuusta huolimatta Ruotsissa kamppaillaan yhä pitkälti samojen ongelmien äärellä kuin Suomessa. Keskustelu korvausmallien tulosperustaisuudesta on kuitenkin Ruotsissa viime vuosina kääntynyt entistä vahvemmin kyseenalaistukseksi. Onko keskeisenä tavoitteena suoritukset (esimerkiksi potilaskäyntien määrä) vai tulokset ja vaikutukset (eli potilaan paraneminen nopeasti ja pysyvästi)? 

Vuonna 2016 Ruotsin hallitus nosti nämä kysymykset hallitusohjelmaan. Liiallista kontrollia ja yksityiskohtaista, eli suorituskeskeistä, ohjaamista tuli vähentää, jotta ammattilaisten tiedot ja taidot pääsevät selvemmin esille. Hallitus nimitti ns. luottamusdelegaation, jonka tehtäväksi tuli uusien ohjaus- ja johtamismenetelmien kehittäminenSitä johtaa ruotsinsuomalainen Laura Hartman, joka avasi ajatuksiaan aiheesta hiljattain blogikirjoituksessa [4]. 

Luottamusperustaisuudessa ollaan Ruotsissa paljon Suomea edellä, vaikkei se sielläkään valtavirtaa ole. Luottamusperustaisesta johtamisesta on helppo puhua, mutta sitä on vaikeampi toteuttaa.

 

Vallankumous Hollannissa 

Hollannissa toimii menestyksekäs kotihoitoa tarjoava yritys nimeltä Buurtzorg, joka on johtajansa Jos de Blokin viitoittamana hylännyt tulosperustaisen johtamisen. Yrityksellä ei ole perinteistä johtoa, tavoitteita tai bonuksia. Toiminta perustuu 12 henkilön ryhmiin, joilla on maksimaalinen autonomia. Tiimit suunnittelevat omat aikataulunsa ja valitsevat itse työntekijänsä. He pyytävät tarvittaessa johdolta neuvoja. Buurtzorg on valittu viidesti maansa parhaimmaksi työnantajaksi. Vaikka kulut ovat vain hieman pienemmät kuin verrokeilla, hoivan laatu on paljon muita korkeammalla tasolla. 

De Blokin mukaan suurin riski sisäisen motivaation rapautumiselle ovat ylityöt ja liikarasitus töissä. Monet terveyskeskuslääkärinä työskennelleet tämän todennäköisesti tunnistavat. Joissain organisaatioissa on edelleen tavoitteena esimerkiksi ottaa vastaan 40 potilasta viikossa. Lääkärikäynnit ovat kuitenkin hyvin erilaisia, eikä käyntien määrä korreloi suoraan tuotettuun terveyshyötyyn.

Käytäntö on myös lääkäreitä eriarvoistava. 20 vuoden työkokemuksen omaava erikoislääkäri tuntee potilaat ja käytännöt. Hän on paljon tehokkaampi kuin vastavalmistunut lääkäri, joka saa usein pusertaa itsestään kaiken irti päästäkseen samaan. Lääkärikunnassa läsnä oleva vahva professionalismi sopii paljon paremmin luottamusperustaiseen johtamisjärjestelmään.  

Näreen ja Jäntin mukaan kahden johtamistyylin ero on näkökulmallisesti suuri. Tulosjohtamisessa ei välttämättä luoteta työntekijöiden ammattitaitoon ja -etiikkaan, näitä asioita kun on vaikea mitata. Esimerkiksi Näre kertoo tasapainoilevansa kirjan kirjoittamisen ja tutkimuksen tekemisen välillä. Yliopisto vaatii tieteellisiä julkaisuja, koska se saa niistä osan rahoituksestaan. Se siis ohjaa toimintaa painottamalla tutkimuksen määrää laadun sijaan. Julkaisujen määrällä kilpailu myös lisää tutkijoiden stressiä. Olisiko kuitenkin yhteiskunnallisesti vaikuttavampaa, jos tutkija kirjoittaisikin kirjan, jolla olisi laajempi yhteiskunnallinen merkitys? 

Terveyshyöty on osoittautunut kovin vaikeaksi mitata tarkasti. Monia malleja on kokeiltu ja kaikissa on omat puutteensa. Mutta tekeekö mittaaminen lopulta autuaaksi? Jos asian mittaaminen on erittäin vaikeaa, kannattaako se vain unohtaa ja… luottaa?

 

Luottamus on rekrytointivaltti 

Psykologi Dan Pinkin mukaan se, että palkkiot vähentävät sisäistä motivaatiota on “yksi selvimmistä tutkimuslöydöksistä sosiaalitieteissä, ja myös yksi eniten sivuutetuista.” Joskus motivaatiot eivät summaudu, vaan itse asiassa kumoavat toisensa. Muutama vuosi sitten Massachusettsin yliopiston tutkijat kävivät läpi 51 tutkimusta taloudellisista kannustimista työpaikoilla. Tutkijat raportoivat ”ylivoimaisesta tutkimusnäytöstä”, että bonukset vähensivät työntekijöiden sisäistä motivaatiota [5]. 

Vähäinen työpaikkaan sitoutuminen on ongelma erityisesti monissa terveyskeskuksissa. Sitoutumista on yritetty lisätä mm. nostamalla palkkausta, mikä ei vähemmän yllättäen ole toiminut. Pankkikonserni Citigroupin ja LinkedInin toteuttamassa kyselytutkimuksessa lähes puolet työntekijöistä jättäisi väliin 20% palkankorotuksen, jos vaihtoehtona olisi suurempi autonomia töissä [6]. 

Luottamus ei ole enää valinnainen keino organisaatioille, jotka haluavat houkutella parhaat työntekijät ja pitää heistä kiinni. Lääkärit – ja ihmiset yleensä – eivät ole vaihdettavia koneen osia terveydenhuollon rattaistossa. 

Johtajien ei kuitenkaan tule olla lepsuja työntekijöitään kohtaan tai odottaa heiltä vähemmän. On todennäköistä, että pieni osa työntekijöistä ei tee tehtäviään riittävän hyvin. Yksittäistapauksiin tuleekin puuttua yksittäistapauksina, niiden syistä keskustellen. Korkean luottamuksen organisaatiot vastuuttavat ihmisiä ilman mikromanagerointia ja kohtelevat työntekijöitään vastuullisina aikuisina. Lopulta mikään ei ole tehokkaampaa kuin ihmiset, jotka tekevät asioita siksi koska he haluavat.
 

Miten sitten valjastetaan työntekijöiden sisäinen motivaatio? Jäntti kääntää koko kysymyksen päälaelleen.
On helpompi tietää, mikä laskee motivaatiota. Arvostuksen puute ja se, ettei pysty tekemään työtään niin hyvin kuin pystyy. Ulkoisilla kannusteilla motivoiminen on pirullisen vaikeaa.”
Entä olisiko Näreellä ja Jäntillä jopa ehdotusta terveyskeskusten lääkäripulan ratkaisemiseen?
Aloitetaan kysymällä nuorilta lääkäreiltä.”

 

Konsta Nylander 
Yleislääketieteeseen erikoistuva lääkäri

Valokuva: Taavi Kaartinen

Kirjoituksessa on hyödynnetty Rutger Bregmanin artikkelia [7] ja kirjaa Humankind – A Hopeful History (2020). Sen lisäksi kirjoittaja on kerännyt ajatuksia lukuisista muista lähteistä, joista tärkeimpänä [8].

Viitteet

[1] Gallup, ”State of the Global Workplace,” 2017. https://www.gallup.com/workplace/238079/state-global-workplace-2017.aspx#formheader
​[2] Näre ja Jäntti, ”Luottamus antaa hallinnolle käyttövoimaa,” 2020. https://www.hs.fi/mielipide/art-2000006519735.html
[3] ​Hartman, ”Gemensamvalfard,” 2011. http://gemensamvalfard.se/wp-content/uploads/2012/10/Konkurrensens-konsekvenser.pdf
​[4] Hartman, ”Mitä Ruotsin terveydenhuollon uudistuksista voidaan oppia,” 2019. https://labour.fi/t&y/mita-ruotsin-terveydenhuollon-uudistuksista-voidaan-oppia/
​[5] Bowles ja Reyes, ”Economic Incentives and Social Preferences: A preference-Based Lucas Critique of Public Policy,” 2009. https://scholarworks.umass.edu/econ_workingpaper/5
​[6] Citigroup & Linkedin, ”Flexibility at Work: Worth Skipping a Raise?,” 2014. https://blogs.wsj.com/atwork/2014/10/31/flexibility-at-work-worth-skipping-a-raise/
​[7] Bregman, ”Long live intrinsic motivation. Or why it’s time to ditch the carrots and the sticks,” 2016. https://thecorrespondent.com/5889/long-live-intrinsic-motivation-or-why-its-time-to-ditch-the-carrots-and-the-sticks/226402605-5dbd8da4)
[8] ​Jensen, ”Control Is Good, But Trust Is Cheaper,” 2014. https://www.forbes.com/sites/keldjensen/2014/12/08/control-is-good-trust-is-cheaper/#2d9c43b1322f