Heinäkuun helteisenä iltapäivänä nuorehko eläkeläisnainen tuotiin ambulanssilla sairaalan päivystykseen. Rouva oli ollut pesemässä ikkunoita, kunnes oli äkillisesti menettänyt tajuntansa alle minuutiksi. Virottuaan rouva ensin oksensi ja sitten ripuloi. Tajunnanmenetyksen yhteydessä tai sitä edeltävästi rouva ei ollut valittanut mitään erityistä, ei myöskään tokeennuttuaan. Läsnä olleet omaiset hälyttivät paikalle ambulanssin. Ensihoitajat mittasivat matalia verenpainearvoja, luokkaa 80/60, mutta muilta osin peruselintoiminnot olivat olleet vakaat. Verenpainetaso kohosi normaaliksi ambulanssimatkan aikana annetun nesteytyksen myötä. Mitään todettuja sairauksia rouvalla ei ollut, eikä hän käyttänyt säännöllisesti lääkkeitä.

Iltapäivää sairaalan päivystyksessä kului muutamia tunteja kunnes ennätin perehtyä hänen ongelmaansa. Seuranta-aikana vointi ja säännöllisin väliajoin mitatut peruselintoiminnot olivat moitteettomat. Otetuissa verikokeissa oli lievä leukosytoosi (leuk 10,9 x 109/l), mutta muutoin verenkuva oli täysin normaali. Muissa laboratoriokokeissa oli poikkeavana löydöksenä lievästi kohonnut kreatiniini (krea 105 µmol/l), mutta muilta osin verikokeet (sokeri, elektrolyytit, verenkuva ja troponiini T) olivat viitearvoissa. EKG oli normaali.  En todennut potilaan yleisstatuksessa (sydän, keuhkot, verenkierto, vatsa, iho ja karkea neurologia) mitään poikkeavaa, joten seuranta oli luonteva johtopäätös jatkotoimista.

 

Vanhuksilla kollapsin syy on yli puolessa tapauksista verenkiertoon liittyvä, ja normaali EKG vähentää sydänperäisen syyn todennäköisyyttä. Saamieni tietojen ja tekemieni löydösten perusteella mikään ei viitannut epilepsiaan tai metaboliseen syyhyn. Lääkkeiden puuttuessa myöskään lääkeainehaitasta ei voinut olla kyse. Työdiagnoosiksi muotoutui verenpaineen säätelyhäiriö kuten vasovagaalinen kollapsi tai Sinus caroticus –oireyhtymä. Epäilin myös helteen ja mahdollisen kuivuman myötävaikutusta tapahtuneeseen.

 

Rouvan seurantaa jatkettiin yhteensä 6 tunnin ajan, jona aikana vointi säilyi muuttumattomana. Telemetriassa ei todettu hitaita tai nopeita rytmihäiriöitä. Rouva osoitti omatoimisuutta muun muassa syömällä ja käymällä WC:ssä itsenäisesti. Illan lähestyessä potilaan siirtyi osastolle yön yli seurantaan. Uloskirjauksen diagnoosiksi jäi R55 epäselvä tajunnanmenetys ja ohjeistin osastoa huolehtimaan riittävästä nesteytyksestä .

 

Potilaani menehtyi seuraavana yönä tuloksettoman elvytyksen jälkeen. Iltapäivän aikana tekemäni johtopäätökset olivat olleet vääriä. Miksi?

 

Päätöksenteko on lääkärin töistä oleellisimpia ja vaikeimpia. Ensiksi täytyy päätellä mikä potilasta vaivaa ja toiseksi päättää miten tähän suhtautua. Käytettävissä olevilla tiedoilla pitäisi ennustaa tulevaisuutta eli luoda karkea näkemys siitä mitä lähitunnit ja päivät tuovat tullessaan. Lisäksi pitäisi olevamassa olevin keinoin yrittää vaikuttaa tähän tulevaisuuteen potilaan parhaaksi. Päätöksenteon perusteet eli esitiedot ja löydökset ovat periaatteessa yhtälailla kaikkien selvitettävissä ja todennettavissa. Kuitenkin asiat ja yksityiskohdat paljastuvat erilailla eri kollegoille ja vähintäänkin painotamme niitä yksilöllisesti. Siinä missä kokenut kliinikko käyttää vain lyhyen hetken tiettyjen oleellisten asioiden havaitsemiseen kuluu kokemattomalla kollegalla merkittävästi pidempi tovi. Itse päätöksenteon tapahtuessa pään sisällä näkymättömissä, tähän liittyvää havaintojen, ymmärryksen ja oivallusten ketjua ei oikein voi pilkkoa. Päätös syntyy kuin itsekseen.

 

Päättelyapparaattimme hyödyntää kahta keskenään vuorovaikutussuhteessa olevaa järjestelmää, intuitiota ja analyysiä. Molemmat ovat aktiivisia samanaikaisesti, toinen itsestään ja alitajuisesti ja toinen tiedostetumman prosessoinnin alaisuudessa. Intuitio eli mututuntuma tai aavistus tarkoittaa automaattista ja tiedostamatonta hyvin nopeaa oleellisten asioiden hahmottamista ja päättelyä. Intuitio nojaa pieniin vihjeisiin joissa havaintomme yhdistävät mielen syövereissä oleviin muistoihin. Yhdistäminen tapahtuu eri tyyppisten mekanismien kautta, joita kutsutaan heuristiikkoiksi. Heuristiikkoja ovat muun muassa nyrkkisäännöt eli tietyn oireen kohdatessasi huomioi ainakin nämä tietyt asiat, edustavuusheuristiikka eli päättely muutamien edustavien vihjeiden perusteella, saatavuusheuristiikka eli päättely helposti mieleen tulevan tiedon perusteella, ankkuroituminen eli päätöksen perustamista tiettyyn lähtökohtaan tai alkuasetelmaan ja Occamin partaveitsi eli ilmiön selittäminen mahdollisimman yksinkertaisesti.

 

Heuristiikkoihin eli intuitiiviseen päättelyyn sisältyy sudenkuoppia, päätösilluusioita. Edustavuusheuristiikan riski piilee ennenaikaisessa lopputulokseen päätymisessä. Esimerkiksi, toteat potilaallasi tyypillisiä tiettyyn sairauteen viittaavia oireita, jotka ovatkin toisen sairauden epätyypillisiä oireita. Saatavuusheuristiikan ongelmana on eri kollegoille kertynyt erilaisten tapausten repertuaari, joihin uusia potilastapauksia vertaamme. Meillä on myös taipumus muistaa ja ylipainottaa sattumanvaraisia katastrofitapauksia olivatpa ne kuinka epätyypillisiä tahansa. Ankkuroitumisen liian tiukasti lähtötilanteeseen vie väärille jäljille ensivaikutelman pettäessä. Occamin partaveitsen kanssa heiluessa on syytä muistaa, että vaikka yksinkertainen on kaunista, se ei aina ole biologiaa. Sanonta kuuluu, että jokaiseen monimutkaiseen ongelmaan on olemassa ratkaisu, joka on selkeä, yksinkertainen ja väärä.

 

Päättelyni hyödynsi varmasti näitä kaikkia, tai ehkä pitäisi sanoa väärinkäytti. Viikkoja jatkunut helteinen sää oli tuonut ikäihmisiä päivystykseen jos jonkinmoisin oirein ja patenttiratkaisu voinnin kohenemiselle oli ollut nesteytys ja seuranta. Potilaani edusti siis hyvin tällaista potilasryhmää ja niitä oli lähimuistini syövereissä riittämiin. Äkillinen tajunnanmenetys yhdistettynä korjaantuvaan matalaan verenpaineeseen ja vointiin ei alkuasetelmana vaikuta katastrofaaliselta. Lisäksi kuivuma ja helle ovat yksinkertaisia syitä matalalle verenpaineelle ja täten tajunnan häiriöille.

 

Analyyttinen päättely on hitaampaa. Se on systemaattista ja pyrkii löytämään tarinalle loogisen syy-seuraus –suhteiden ketjun. Normaali ekg ja sydänsairauden puuttuminen vähentävät sydänperäisen synkopeen todennäköisyyttä. Ripuli ja oksennus voisivat viitata gastrointestinaaliseen syyhyn, tosin ne seurasivat vasta tajunnanmenetyksen jälkeen. Järjestyksen ollessa epälooginen, ne lienevät pikemminkin reflektorisia oireita tajunnan menetykselle. Lievä krean nousu tuki ajatusta kuivumasta, joskin hemoglobiini, hematokriitti ja elektrolyytit olivat viitearvoissa. Menköön biologian epätäydellisyyden piikkiin. Karotispoukaman yliherkkyys stimulaatiolle voi aiheuttaa äkillisen verenpaineen laskun. Stimulaatio voi aiheutua esimerkiksi niskan epätavallisesta asennosta. Rouvahan oli esitietojen perusteella pesemässä ikkunoita. Kohtalainen seuranta-aika ja potilaan oireettomuus tukivat triviaalia syytä oireen taustalla. Päättelyketjuni tuntui kestävän myös systemaattisemman analyysin.

 

Omaa päätöksentekoa on mahdotonta irrottaa omasta historiasta. Jokaisen potilastyötä tekevän kokemuskartta on omanlaisensa. Se on se viitekehys, johon peilaat käsillä olevaa potilastapaustasi. Juurikin tämänlainen omakohtaisuus tekee päättelystä hyvin epästandardoitua ja edustaa lääketiedettä Hippokrateen sanoin taiteen jaloimpana muotona. Keskiarvolääketiede, jossa seurataan tiukasti vuokaaviota ja systemaattisesti edetään kohti oikeaa diagnoosia edustaa tieteellisempää näkemystä. Totuus löytyy jostain puolimatkasta. Omaa sisäistä ääntään kannattaa kuunnella herkällä korvalla, sitten varmistaa epäilyksensä systemaattisella analyysillä ja vielä kerran kuunnella sitä ääntä. Vähän niin kuin suojatietä ylittäessä: katso vasemmalle, sitten oikealle ja vielä kerran vasemmalle.

 

Oikeuslääkäri totesi potilaani menehtyneen aortan dissekaatioon. Tämän vakavan sairauden ilmentyminen oli potilaani kohdalla perin epätyypillinen. Potilas oli täysin kivuton, tupakoimaton ja nainen, eivätkä normaalit statuslöydökset antaneet vakavasta sairaudesta mitään vihiä. Lääketiede on usein on yllättävää, epäeksaktia ja arvoituksellista.

 

Taannoinen syrjähyppyni Itä-Suomen yliopiston terveyshallintotieteiden laitokselle tutustutti minut yhdysvaltalaisen yhteiskuntatieteilijä Herbert A. Simonin käsitteeseen rajoitettu rationaalisuus (bounded rationality). Tämä käsite luotiin vastinpariksi matemaattisen päätöksenteon logiikalle, jonka mukaisesti niin kutsuttu oikea vaihtoehto on puhtaasti laskettavissa lähtötilanteesta. Lääketieteessähän hyvin harvoin on. Olemme parhaimmillaankin hyvin rajoitetun rationaalisuuden armoilla päätöksiä tehdessämme. Kaikkiin kysymyksiin ei saa vastauksia, eikä kaikkia mahdollisuuksia voi sulkea pois. Tulevaisuudessa täydentynyt edustavuus- ja saavuusheuristiikkani saattaa paljastaa potilaan aortan dissekaation myös hyvin epätyypillisten oireiden taustalta. Varmuutta tästä ei ole, mutta mahdollista se on. Tässä ammatissa epävarmuuden kanssa on oltava sinut, se on vain hyväksyttävä.

 

Mikko Keränen, LT,

Kirjoittaja on Nuorten Lääkärien Yhdistyksen hallituksen puheenjohtaja