Suomen terveyspolitiikassa on perinteisesti pyritty edistämään sekä hyvää terveyden tasoa että sen mahdollisimman tasaista jakautumista (Puro 1973). Tämä kaksoistavoite, pyrkimys sekä hyvään tasoon että terveyden mahdollisimman tasaiseen jakautumiseen, voi jo lähtökohtaisesti olla jännitteinen, koska hyvään tasoon pyrkiminen voi tuottaa tahattomasti eroja terveydessä.
Tämä voi johtua siitä, että terveyspoliittisessa toiminnassa lähdetään usein siitä, että samoilla keinoilla, joilla kohennetaan terveyden tasoa, arvioidaan voitavan vaikuttaa myös terveyden jakautumiseen. Tällöin viitataan tavallisesti universalistiseen järjestelmään, ja oletuksena saattaa olla, että koko väestöön kohdistuvat toimet voivat tasata myös eroja terveydessä. Universalistisessa järjestelmässä on kuitenkin aukkoja, ja sitä on myös kritisoitu siitä, ettei se ota huomioon tarpeeksi väestön eri ryhmien sosiaalista eriarvoisuutta eikä vastaa huono-osaisten tarpeisiin. Suomalaisessa keskustelussa on myös todettu, että ”universalismi ei enää implikoi sitä, että huono-osaisille annettaisiin suhteellisesti enemmän – näin ollen se ei myöskään enää tarkoita kansakuntaa integroivaa ja tasa-arvoistavaa politiikkaa” (Anttonen & Sipilä 2010).
Suomalaisessa terveyspolitiikassa on kuitenkin ollut – ja on edelleen selvä tavoite terveyden mahdollisimman tasaisesta jakautumisesta terveyseroja vähentämällä. (Tässä kirjoituksessa terveyseroilla viitataan terveydelliseen eriarvoisuuteen sosioekonomisen ulottuvuuden mukaan, eikä tarkastelu koske muita väestöryhmittäisiä eroja kuten esimerkiksi sukupuolten välisiä eroja.) Kansallisena tavoitteena on kantaa kollektiivista vastuuta heikoimmassa asemassa olevien ryhmien terveydestä myös uudenlaisessa toimintaympäristössä, jossa halutaan yhä enemmän korostaa yksilöllistä vastuuta.
Mahdollisimman tasaisen jakautumisen tavoite on eri muodossa ilmaistu kolmessa kansallisissa terveyspoliittisissa ohjelmissa 1980-luvulta alkaen. Myös viimeaikaiset kansalliset hallinnollis-poliittiset linjaukset, tärkeimpänä Suomen kansallinen terveyserojen kaventamisohjelma 2008–2011 (STM 2008), osoittavat, että terveyserojen kaventaminen on edelleen kansallisen terveyspolitiikan tavoite.
Terveyserot ja niiden kaventamisen ongelma
Terveyseroilla tarkoitetaan terveydessä ilmeneviä systemaattisia eroja, jotka liittyvät väestön eri ryhmien epätasa-arvoiseen asemaan yhteiskunnassa (Graham 2004). Tämän määritelmän mukaan erot terveydessä ovat sosiaalisen eriarvoisuuden seurausta.
Hyvä tietopohja on edellytys puuttua ongelmaksi nähtyyn asiantilaan. Suomessa on runsaasti tutkimustietoa terveyserojen suunnasta ja kehityksestä. Laajassa katsauksessa (Palosuo ym. 2007) analysoidaan sosioekonomisten terveyserojen muutoksia Suomessa 1980-luvulta vuoteen 2005. Eriarvoisuutta kuvataan kuolleisuuden, sairastavuuden, koetun terveyden, toimintakyvyn ja terveyteen liittyvän käyttäytymisen, biologisten riskitekijöiden ja terveyspalveluiden käytön osalta. Sosioekonomiset erot eri terveyden osoittimien mukaan eivät ole kaventuneet. Keskeisen osoittimen, elinajan odotteen osalta erot ovat kasvaneet. Ylimpään ja alimpaan tuloviidennekseen kuuluvilla ryhmillä elinajan odotteen ero oli vuodesta 1988 vuoteen 2007 mennessä kasvanut miehillä 6,8 vuodesta 12,5 vuoteen ja naisilla 3,9 vuodesta 7,4 vuoteen laskettuna 35-vuotiaalle väestölle (Tarkiainen ym. 2011). Tutkimusten perusteella myös tiedetään, että monet terveysongelmat kasaantuvat heikoimmassa sosiaalisen asemassa oleville ryhmille. Esimerkiksi 30 vuotta täyttäneistä diabeetikoista yli puolella on enintään perusasteen koulutus (Koskinen ym. 2005). Käytännön toimenpiteitä voi olla kuitenkin vaikeaa kohdentaa eri ryhmille ja erityisesti niille ryhmille, joilla on eniten terveyttä vaarantavia riskejä ja joiden elinolot tuovat näitä riskejä.
Terveyserojen vähentämistä on luonnehdittu erityisen vaikeaksi ongelmaksi verrattuna muuhun terveyspoliittiseen toimintaan (Blackman ym. 2006). Ensinnäkin itse ongelmaa eli terveyserojen kaventamisen tavoitetta voi olla vaikea käsitteellistää. Eroissa ei ole vain kyse sosiaaliselta asemaltaan heikoimman ja parhaan ryhmän välisestä erosta (terveyskuilu, terveydellinen huono-osaisuus) vaan asteittaisista eroista eri ryhmien välillä, mikä tarkoittaa sitä, että sosiaalisen aseman parantuessa myös terveydentila on yleensä keskimääräistä parempi ja terveyteen liittyvät riskit myös vähäisempiä (gradientti).
Ongelman määrittelystä riippuu myös miten tulisi toimia ja mitä keinoja käyttää. Terveydellisessä huono-osaisuudessa voidaan pyrkiä heikentämään heikon sosiaalisen aseman ja huonon terveyden välistä yhteyttä (esimerkkinä vankien terveys tai muiden heikoimmassa sosiaalisessa asemassa olevien ryhmien terveys). Gradienttiin vaikuttaminen on sen sijaan vaikeampaa: miten vaikutetaan eri ryhmiin (mukaan lukien heikoimman terveyden ryhmiin) niin, että kaikki ryhmät lähenisivät parhaan terveyden ryhmää ja erot kapenisivat. Kyse on siis toimenpiteiden kohdistamisesta väestön eri ryhmiin, ja eroja tulisi voida tasoittaa eri ryhmien välillä. Tämä perustuu siihen, että kansanterveys kohenee todennäköisesti parhaiten, jos onnistutaan kohentamaan heikoimmassa sosiaalisessa asemassa olevien suurten ryhmien terveyttä lähemmäksi parhaiden ryhmien tasoa.
Toiseksi keskustelua käydään siitä, mihin terveyseroja määrittäviin tekijöihin (determinantit) tulee kiinnittää huomiota, jos terveyseroja halutaan vähentää. Rajalinja kulkee siinä, tuleeko puuttua suoraan ja/tai epäsuorasti terveyseroihin. Suorassa lähestymistavassa on kyse esimerkiksi terveyspalvelujärjestelmän toiminnasta. Tässä kaventamispyrkimys lähtee ”oman pesän ongelmista”, ts. huomiota kiinnitetään palvelujärjestelmän eriarvoisuutta lisääviin piirteisiin. Epäsuora lähestymistapa puolestaan korostaa sitä, että erot terveydessä ovat seurausta sosiaalisesta eriarvoisuudesta terveyseroja tuottavissa ja ylläpitävissä tekijöissä (esimerkiksi tulo- ja varallisuuserot, köyhyys, huonot työolot), joihin tulee puuttua. Paremmassa sosiaalisessa asemassa olevilla on jo lähtökohtaisesti enemmän resursseja ja sitä kautta paremmat mahdollisuudet välttää riskejä ja sairauksia sekä ylläpitää terveyttä.
Näistä periaatteellisista lähtökohdista, joissa kyse on vaikuttamisesta eri tason tekijöihin, on vielä matkaa käytännön toimenpiteisiin. Terveyspoliittista toimintaa määrittää kyky asettaa tavoitteita, joita voi käytännössä toimeenpanna niin, että niihin löytyy myös sopivia keinoja. Mainittu Suomen toimintaohjelma on tärkeä toimenpide, koska siinä on aikaisempia ohjelmia perusteellisemmin ja konkreettisemmin toiminnan suuntaviivoja.
Suomen kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008–2011
Toimintaohjelma on osa Terveys 2015 -kansanterveysohjelmaa (STM 2001). Edellisen hallituksen aikana toimintaohjelma kytkettiin myös Terveyden edistämisen politiikka-ohjelmaan (2007–2011). Tämä oli tärkeää, koska terveyden edistämistä koskevassa keskustelussa on havahduttu siihen, että terveyden edistämistoimilla on taipumus suosia jo hyvän terveyden ryhmiä.
Toimintaohjelman tarpeellisuutta perustellaan seuraavasti:
-
terveyserot eivät ole eettisesti hyväksyttäviä
-
huono terveys on syrjäytymisen osatekijä
-
kansanterveys kohenee tehokkaimmin, kun onnistutaan parantamaan niiden väestöryhmien terveyttä, joihin terveysongelmat kasautuvat
-
terveyserojen kaventaminen auttaa turvaamaan riittävät palvelut
-
terveyseroja vähentämällä voidaan hillitä kustannuksia ja
-
terveyseroja vähentämällä voidaan luoda edellytyksiä työllisyysasteen nostamiselle (STM 2008, 25–26).
Perustelut eivät lähde ainoastaan terveysintressistä vaan ovat luonteeltaan myös välineellisiä, ja niillä halutaan tähdentää myös tavoitteen saavuttamisesta tulevaa kokonaisyhteiskunnallista hyötyä (työllisyysasteen nostaminen, sairauksien hoitamiseen liittyvien kustannusten hillintä).
Ohjelmassa on viisi päälinjaa ja näihin liittyy 15 konkreettisempaa toimintalinjausta:
-
terveyserojen vähentäminen ja syrjäytymisen estäminen yleisillä yhteiskuntapoliittisilla toiminnoilla (kaksi toimintalinjausta)
-
elintapoihin vaikuttaminen politiikan keinoin (viisi toimintalinjausta)
-
sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittäminen (neljä toimintalinjausta)
-
terveyserojen seurantajärjestelmän kehittäminen (kaksi toimintalinjausta)
-
tietopohjan vahvistaminen ja viestintä (kaksi toimintalinjausta).
Toimintaohjelma myötäilee jo aiemmin terveyspoliittisissa ohjelmissa esillä olleita toimenpide-ehdotuksia. Tärkein muutos edellisiin verrattuna on, että ohjelmassa todetaan selvästi köyhyyden, koulutuksen, työllisyyden, työolojen ja asunnottomuuden yhteys terveyseroihin.
Erityisenä sisällöllisenä ongelmana voi pitää terveyspalvelujärjestelmää koskevaa osuutta (jota toimintalinjauksessa käsitellään yhdessä sosiaalipalveluiden kanssa). Päälinjauksen (numero kahdeksan) mukaan ”sosiaali- ja terveyspalveluja kehitetään ja kohdennetaan väestöryhmittäisen terveysseurannan tai muulla tavoin tunnistetun tarpeen perusteella”. Voi kysyä, miksi terveyspolitiikan kannalta keskeisen alueen terveyspalvelujärjestelmän toimenpidelinjausta ei ole muotoiltu selkeämmin, vaikka juuri palvelujärjestelmän osalta on runsaasti ja myös pitkältä ajalta tutkimustietoa, johon voi nojata. Tätä on aiheellista kysyä senkin vuoksi, kun saman asiakirjan erillisessä liitteessä on lueteltu käyttökelpoisia yksityiskohtaisia linjauksia sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän tasa-arvon lisäämisestä (Teperi 2008, 118–124). Ne voisivat toteutuessaan ohjata palvelujärjestelmän toimintaa terveyseroja vähentävään suuntaan. Esitetyt toimenpide-ehdotukset ovat ajankohtaisia myös tätä nykyä, kun keskustelua käydään Suomessa koko terveyspalvelujärjestelmää koskevan uudistuksen suunnasta, missä palvelujärjestelmän eriarvoistaviin piirteisiin tulisi kiinnittää huomiota.
Lopuksi
Toimintaohjelmilla on usein taipumus olla eri syistä epätäydellisiä sekä tavoitteenmuotoilun että toimenpiteiden osalta, mitä myös Suomen ohjelma osoittaa. Monia toimintalinjauksia voi olla vaikeaa suoraan toteuttaa, ja ne vaativatkin ”avaamista”, ts. pohdintaa siitä, mitä on mahdollista tehdä ja mitä esitetyt toimintalinjat tarkoittavat käytännössä eri toimintatasoilla (EU-taso, kansallinen taso, kunnat, järjestöt).
Toimintaohjelma on kuitenkin tärkeä avaus. Sen mukaan kansanterveyden parantaminen edellyttää kaikkien väestöryhmien terveyspotentiaalin hyödyntämistä. Samalla ohjelma tähtää myös sosiaaliseen eriarvoisuuden vähentämiseen. Eriarvoisuus osana terveyspalvelujärjestelmän toimintaa on erityinen suomalaisen terveyspalvelupolitiikan ongelma. Terveydenhuolto keskeisenä toimijana voisi asiantuntemukseensa nojaten olla terveyserojen vähentämisen asianajaja sekä palvelujen että terveyden edistämisen ja sairauksien ehkäisemisessä. Asianajajarooli voi tarkoittaa huomion kiinnittämistä sosiaaliseen eriarvoisuuteen, millä on yhteytensä negatiivisiin terveysseuraamuksiin.
Lähteet
Anttonen, Anneli & Sipilä, Jorma (2010) Suomalaista sosiaalipolitiikkaa. Vastapaino, Gummerus Kirjapaino Oy.
Blackman, Tim & Greene, Alexandra & Hunter, David J. McKee, Lorna & Elliott, Eva & Harrington, Barbara Marks, Linda Williams, Gareth (2006) Performance assessment and wicked problems: the case of health inequalities. Public Policy and Administration 21 (2), 66-80.
Graham, Hilary (2004) Social determinants and their unequal distribution: classifying policy understandings. The Milbank Quarterly 82 (1), 101-124.
Koskinen, Seppo & Martelin, Tuija & Sainio, Päivi (2005) Koulutus ja väestön terveys. Alustus Väestötieteen jatko- ja täydennyskoulutusseminaarissa, Lammi 21.19.2005.
Palosuo, Hannele & Koskinen, Seppo & Lahelma, Eero & Prättälä, Ritva & Martelin, Tuija & Ostamo, Aini & Keskimäki, Ilmo & Sihto, Marita & Talala, Kirsi & Hyvönen, Elisa & Linnanmäki, Eila (2007) (toim.) Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980-2005. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:23.
Puro, Kari (1973) Terveyspolitiikan perusteet. KK kirjapaino, Helsinki.
STM (2001) Valtioneuvoston periaatepäätös Terveys 2015 – kansanterveysohjelmasta. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 4.
STM (2008) Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008-2011. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008:16.
Tarkiainen, Lasse & Martikainen, Pekka Laaksonen, Mikko & Valkonen, Tapani (2011) Tuloluokkien väliset erot elinajanodotteessa ovat kasvaneen vuosina 1988-2007. Suomen Lääkärilehti 66 (48), 3651-3657.
Teperi, Juha (2008) Sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän tasa-arvon lisääminen. Teoksessa Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008-2011. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008: 16, 118-124.
Marita Sihto
erikoistutkija, VTT