Vuokralääkärit, terveyskeskusten ulkoistamiset, kuntien virheet. Nuori Lääkäri pyysi arkkiatri Risto Pelkosta keskustelemaan terveydenhuollon taloudesta.
Kun marraskuun ensimmäinen päivä ja verotietojen julkistus koittaa, katsotaan monessa kylässä kateellisenakin sairaalanmäen suuntaan. Terveydenhuollon rahat puhuttavat, oli kyse sitten lääkärien palkoista tai terveydenhuoltoyritysten maksamista veroista, kuten Mehiläisessä hyvin tiedetään.
Eikä syyttä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastojen mukaan Suomi herutti vuonna 2011 yli 17 miljardia euroa terveydenhuoltoon. Jokaista suomalaista kohden se tekee reilut 3 100 euroa vuodessa – keskituloisen palkansaajan bruttopalkan verran.
Paitsi kirkuvia otsikoita, terveydenhuollon taloudellisista aspekteista voi esittää myös perustavanlaatuisia eettisiä kysymyksiä. Onko vaurastuminen sovelias motiivi lääkärin ammatin harjoittamiseen? Onko vuokralääkäri terveydenhuollon pahantekijä vai palokuntalainen? Onko kunnanvaltuutettu oikea ihminen päättämään sairaanhoidosta?
Nuori Lääkäri lähti etsimään vastauksia lääkärikunnan vanhimmalta.
Myös terveet pitää tuntea
”En minä edelleenkään tiedä, mitä minä osaisin tästä sanoa”, Risto Pelkonen aloittaa vaatimattomasti istahdettuamme sohvapöydän ääreen arkkiatrin kotona Kauniaisissa.
Lausahdus ei tosin pidä paikkaansa, kuten kohta osoittautuu.
Arkkiatrina Pelkonen on joka tapauksessa suhtautunut varauksellisesti terveydenhuollon kaupallistumiseen. Esimerkiksi terveyspalveluyritysten pörssilistautumisia hän on pitänyt ongelmallisena.
Aloitetaan kuitenkin vuokralääkäreistä. Onko keikkatyöläisten rooli suomalaisessa terveydenhuollossa noussut liian isoksi?
”Voisi sanoa, että jokainen vuokralääkäri on liikaa”, Pelkonen aloittaa.
Kantaansa Pelkonen perustelee keikkalääkärien nopealla vaihtuvuudella.
”Terveyskeskuslääkärin potilaat ovat tyypillisesti monisairaita vanhuksia. Jos lääkäri vaihtuu koko ajan, ei jatkuvuus toteudu hoidossa”, hän perustelee.
Toki arkkiatrilta löytyy myös ymmärrystä keikkalääkärien käytölle. Kun on löydettävä viransijainen tai päivystäjä nopeasti, on vuokralääkäri kurantti vaihtoehto. Ongelmalliseksi tilanne kehittyy, jos vuokralääkäreistä tulee pitkäaikainen ratkaisu henkilöstöpulaan. Silloin esimerkiksi kansanterveystyö voi jäädä heitteille.
”Terveyskeskuslääkärin toimenkuvaan kuuluu tuntea myös vastuualueensa terveet ihmiset. Vuokralääkäri tapaa vain sairaat”, Pelkonen huomauttaa. Toinen kipukohta on paikallisten olosuhteiden tuntemus – tai pikemminkin sen puute.
”Jotta kunnanlääkäri voi toimia hyvin työssään, hänen täytyy tuntea paikallinen taustakulttuuri. Sillä on huomattava vaikutus myös ihmisten terveyteen.”
[[{”type”:”media”,”view_mode”:”media_large”,”fid”:”104″,”attributes”:{”alt”:””,”class”:”media-image”,”height”:”480″,”style”:”margin: 15px; width: 250px; height: 343px; float: right;”,”typeof”:”foaf:Image”,”width”:”350″}}]]
Onko se väärin?
Pureudutaan vielä syvemmälle asiaan, kirjaimellisesti lompakon pohjalle.
Oli vuokralääkärijärjestelmän vaikutuksista terveydenhuollolle mitä mieltä tahansa, voi keikkailu olla tekijälleen joka tapauksessa hyvinkin kannattavaa. Kun samasta työstä voi saada toisella työnantajalla puolintoista- tai kaksinkertaisen palkan, onko väärin valita vuokralääkärin takki virkanutun sijaan?
”Ymmärrän hyvin, että perhettä perustava nuori lääkäri tekee keikkoja ansaitakseen, mutta elämäntavaksi se ei sovi. Nämä palkkaerot ovat myös alkaneet tasoittua”, Pelkonen pohtii.
Historia tuo asiaan perspektiiviä.
Pelkonen palaa uransa alkuvuosiin, jolloin hän toimi nuorena apulaislääkärinä Helsingissä Malmin sairaalassa.
”Keikkalääkäri-ilmiöhän ei ole mitenkään uusi. Meitä ei vain aikoinaan kutsuttu vuokralääkäreiksi, vaan silloin tehtiin keikkaa kaupungin päivystysringin kautta. Kyllä tätä aina on ollut.”
Taksa talon mukaan
Uransa alkuvuosina Pelkonen työskenteli myös Lievestuoreen kunnanlääkärin sijaisena. Siihen aikaan kunnanlääkärin sai hyvin pientä peruspalkkaa, joka oli tarkoitettu neuvolan pidon ja kansanterveystyön kaltaisten tehtävien hoitoon. Varsinainen vastaanottotoiminta tapahtui kuten yksityisessä terveydenhuollossa: kunnanlääkäri oli ammatinharjoittaja, joka veloitti potilaitaan toimenpiteiden mukaan.
Tuohon aikaan liittyy kiinnostava tarina, joka valottaa arkkiatrin ajattelua. Pelkosella oli nimittäin tapana säätää veloitustaan talon varallisuuden mukaan: varakkaasta talosta otettiin täysi taksa ja vähävaraisemmasta sitten vähän tai ei ollenkaan. Samoin hän arvelee monien muidenkin tehneen. Vinkkejä kunkin talon taustoista antoi keikoille kuljettanut taksikuski.
”Kun lukee paikallisten lääkäriseurojen historian lehtiä, niissä keskustellaan paljon, mikä on alueen minimitaksa. Haluttiin katsoa, ettei kukaan kilpaile epäreilusti”, Pelkonen hymyilee.
Nykypäivänä moni taas myöntää – enemmän tai vähemmän suorasti – päätyneensä lääkärin töihin hyvien tulojen perässä. Onko vaurastumisen tavoittelu väärä motiivi ammatinvalintaan? Varmaan heitäkin on, vaikka eivät virkalääkärin ansiot eroa muiden ammattilaisten tuloista, Pelkonen arvioi.
”Mutta kun olen keskustellut vastavalmistuneiden lääkäreiden kanssa, kyllä kiinnostus työhön on tärkein motivoiva tekijä. Tämä käy ilmi myös lääkärikyselyissä”, hän pohtii. ”Lääkärin työ on palkitsevaa, mutta myös raskasta. Ei sitä jaksa tehdä, jos ei usko että työ itsessään palkitsee. Kyllä lääkäriys on kutsumusammatti.”
Hyvä, paha ulkoistaminen
Jos kohta keikkalääkäreitä on ollut aina, on kokonaisten terveyskeskusten ulkoistamiseen yksityisille palveluntarjoajille tuoreempi ilmiö. Ensimmäisten joukossa perusterveydenhuoltonsa ulkoisti karjalalainen Rääkkylän kunta, jonka malli on herättänyt runsaasti kiinnostusta muuallakin.
Kunnallisten terveyspalveluiden ulkoistaminen herättää myös voimakkaita poliittisia intohimoja. Epäileväisissä puheenvuoroissa ulkoistushankkeita on pidetty eräänlaisina Troijan hevosina, joissa yritykset ensin tarjoavat palvelut halvalla, mutta saavutettuaan riittävän vahvan markkina-aseman, ne alkavat nostaa hintoja.
Toisaalta ulkoistetut terveysasemat ovat saaneet positiivisia arvioita niin potilailta kuin kuntapäättäjiltäkin. ”Kaikki on sujunut hyvin. Olemme olleet todella tyytyväisiä heidän palveluihinsa, sekä potilaat että muu henkilökunta”, kehui Siuntion perusturvajohtaja Benita Öberg Ylen haastattelussa maaliskuussa. Siuntiossa kunta laskee säästäneensä ulkoistuksen ansiosta vuositasolla terveysmenoista 150 000 euroa. Samalla hoitojonot ovat lyhentyneet. Rääkkylässä kulusäästöjä on tullut arviolta jopa miljoonan euron verran vuodessa.
Vaikea byrokratia
”Muiden mukana minäkin olen ihmetellyt ja kysellyt, miten asiat paranevat, jos samat ihmiset ovat siirtyneet kunnalta yksityisen yhtiön palvelukseen”, Risto Pelkonen pohtii. Muutama tekijä on noussut keskusteluissa kuitenkin esiin. Ensimmäinen on päätöksenteko. Kunnissa ongelmaksi nousee usein byrokratia, minkä seurauksena päätöksiä ei saada aikaan yhtä suoraviivaisesti kuin yrityksissä.
”Pienessä kunnassa ei myöskään ole samanlaista terveydenhuollon asiantuntemusta kuin mitä firmoissa on”, Pelkonen huomauttaa. Tämän seurauksena rahoja vaikkapa laitehankintoihin tai tilatarpeisiin voi olla vaikea löytää.
”Asiat jäävät rempalleen. Sellaisessa ympäristössä on vaikea tehdä työtään mielekkäästi, eikä työn kuormittavuutta voi hallita kunnolla”, Pelkonen sanoo.
Seuraukset näkyvät. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkijan Hannamaria Kuusion tuoreen väitöskirjan mukaan terveyskeskuslääkärit suunnittelevat työpaikan vaihtamista selvästi useammin kuin muilla terveydenhuolloin sektoreilla työskentelevät lääkärit. Vaihtohalujen taustalla ovat työn kiireisyys, ammatillisen tuen puute sekä vähäisiksi koetut mahdollisuudet vaikuttaa työhön.
Oma lukunsa ulkoistetuissa terveyspalveluissa ovat lääkäreiden palkat. Pienessä kunnassa terveyskeskuslääkäri on kunnan palkkalistan kärkipäässä, mikä voi aiheuttaa kateutta muissa viranhaltijoissa ja luottamushenkilöissä.
”Näin se varmaan on, kun yhteisistä veronmaksajien rahoista on kysymys.”
Ei ole kaukaa haettu ajatus, että palkka on monelle helpommin hyväksyttävissä, kun sen maksaa ulkopuolinen yritys eikä kunta suoraan.
Kunnat mokasivat päivystyksen
Palataan vielä kerran vuokralääkäreihin. Pelkosen mielestä senkin ilmiön taustalla vaikuttaa kunnallisen hallinnon epäonnistuminen.
”Koko vuokralääkäri-instituutiohan on syntynyt seurauksena siitä, että kunnat ovat hoitaneet asiansa huonosti. Ennen kunnilla oli päivystysrenkaita, joiden kautta hoidettiin akuutit lääkäritarpeet ilman välikäsiä”, Pelkonen huomauttaa. Nyt hän arvelee tilanteen olevan kuitenkin jälleen muuttumassa.
”Kuvittelen, että vuokralääkärit alkavat olla ohitse menevä ilmiö, ja alan yritykset fokusoivat toimintaansa uudestaan. Kunnat ovat huomanneet, että järjestelmä on kallis, eikä laatukaan ole hintansa väärti. ”, Pelkonen uskoo.
[[{”type”:”media”,”view_mode”:”media_large”,”fid”:”105″,”attributes”:{”alt”:””,”class”:”media-image”,”height”:”480″,”style”:”margin: 15px; width: 250px; height: 375px; float: right;”,”typeof”:”foaf:Image”,”width”:”320″}}]]
Asiantuntijat ääneen
Puhetta terveydenhuollosta on joka tapauksessa luvassa lähiaikoinakin, kun valtiovalta yrittää saada vuosia väännetyn sote-uudistuksen maaliin.
Millä miettein arkkiatri on seurannut hallituksen kompurointia?
Risto Pelkosen mielestä ensimmäinen erehdys tapahtui, kun sote- ja kuntauudistukset kytkettiin yhteen. Sen sijaan olisi pitänyt ensin sopia terveydenhuollon sisällöstä, tarpeista ja päämäärästä, sitten päättää miten palvelut järjestetään ja lopuksi sijoittaa tämä alueellisiin rakenteisiin. Olennaista on, että perusterveydenhoito ja erikoissairaanhoito ovat samassa organisaatiossa. Myös opetuksesta ja tutkimuksesta pitää huolehtia, Pelkonen sanoo.
”Ongelma on ollut, että työtä on tehty alusta lähtien ammattilaisten ja poliitikkojen sekatyöryhmissä. Olisi pitänyt ensin tehdä pohjatyö ammattilaisryhmässä ja sen jälkeen viedä asia poliitikoille”, hän arvioi. Jos asia olisi Pelkosesta kiinni, järjestettäisiin terveydenhuolto riittävän isojen vastuualueiden ympärille. Ainakin erva-alueet olisivat riittävän suuria.
”Näissä olisi sitten sekä rahoitus että järjestämisvastuu. Palveluita voisivat sitten tuottaa kunnat, erva-alueiden sairaanhoitopiirit tai vaikka yksityiset yhtiöt, mutta rahoitus ja järjestämisvastuu pitää olla samalla taholla”, Pelkonen sanoo.
Väittelemään, mars
Millainen lopputulos sote-sopasta syntyykään, istuu odotushuoneissa aamulla potilaita aivan kuten ennenkin.
”Nuorelle lääkärille tärkeintä on oppia toimimaan moniammatillisessa työryhmässä ja huolehtia omasta ammattitaidosta, säilyttää ihmettelyn taito ja keskinäinen luottamus”, Pelkonen muistuttaa. ”Toivoisin, että useammat nuoret lääkärit osallistuisivat myös tieteelliseen jatkokoulutukseen.”
Vaikka terveydenhuoltoa koskeva julkinen keskustelu on usein negatiivissävyisestä, ovat monet asiat Suomessa edelleen hyvin, Pelkonen muistuttaa. Erityisesti erikoissairaanhoito on laadultaan eurooppalaista kärkitasoa ja kustannuksiltaan kohtuullista. Lääkärit ovat myös ammattikuntana pärjänneet hyvin. He ovat motivoitunutta ja ammattinsa osaavaa väkeä, eikä isoja skandaaleja ole sattunut, Pelkonen arvioi. Potilaiden vaatimukset ovat kuitenkin kasvaneet siitä, kun Pelkonen aloitti lääkärinuransa.
”On tullut uusia hoitokeinoja ja potilaat tietävät enemmän. Mitä enemmän on valinnanmahdollisuuksia, sitä enemmän tarvitaan aikaa potilaiden kanssa keskustelemiseen. Ja sitä herkemmät korvat ”, hän päättää.
teksti: Heikki Siljamäki
kuvat: Esko Koivisto