Olipa kerran työpaikka, jossa jokainen työntekijä tekee keskimäärin 1-2 turvallisuusilmoitusta viikossa, yleensä itsestään tai omasta toiminnastaan. Eräässä toisessa työpaikassa kuukauden parhaan vikailmoituksen tehnyt työntekijä tai osasto palkitaan. Kolmannessa työpaikassa esimiehet joutuvat tiukkaan puhutteluun mikäli heidän yksiköstään tulee liian vähän häiriöilmoituksia – koska silloin on jotakin pielessä.  

Nämä esimerkit ovat eri aloilta, mutta niitä kaikkia yhdistää toimiva ja onnistuneesti kaikille organisaatiotasoille jalkautettu turvallisuus- ja raportointikulttuuri. Miten teillä toimitaan? Voisiko sinun työpaikkasi olla joku näistä?

Varsinkin ilmailualalla, mutta myös muussa teollisuudessa, ollaan vuosikymmeniä terveydenhuoltoalaa edellä, kun puhutaan turvallisuuskulttuurista. Terveydenhuollossakin asiaan on herätty: British Medical Journal julkaisi aiheesta teemanumeron jo vuonna 2000, ja myös Suomessa perässä tullaan; arkkiatri Risto Pelkosen ”Viisas oppii virheistä” – pääkirjoitus julkaistiin Duodecimissä v. 2003. Työtä on siis tehty jo ainakin 15 vuotta, mutta jos puhutaan arkipäivän turvallisuuskulttuurista, on meillä vielä matkaa kuljettavanamme.

Turvallisuuskriittinen organisaatio voidaan määritellä organisaatioksi, jonka ”toimintaan sisältyy sellaisia vaaroja tai uhkia, jotka voivat huonosti hallittuna aiheuttaa vahinkoa ihmisille tai ympäristölle”. (Reiman & Oedewalt 2008). Terveydenhuolto kiistatta täyttää tämän määritelmän. Tyypillistä turvallisuuskriittisille organisaatioille on monivaiheiset, monimutkaiset työtehtävät. Tällaisissa organisaatioissa myös vaaratilanteiden ja onnettomuuksien syyt ovat monimutkaisia. Mikäli vahingon sattuessa syytetään vain viimeisimmän virheen tekijää, ei päästä puuttumaan niihin organisaatiotasolla piileskeleviin ongelmiin, jotka osaltaan mahdollistivat tapahtuman sattumisen. Tarkoitus ei ole peitellä yksilön virheitä, vaan tiedostaa ”viimeisen virheen” lisäksi myös muut tekijät virheen taustalla.

Ilmailualalla ja human factors- tutkimuksessa eräs olennaisimmista teorioista on psykologi James Reasonin ”Organisational accident model” vuodelta 1990, joka tunnetaan myös nimellä ”Reasonin reikäjuustoteoria”.  

Kuva: Reasonin reikäjuusto

Reikäjuustoteoria tarkoittaa käytännössä esimerkiksi sitä, että jos potilas saa väärää lääkettä, ei pitäisi tyytyä siihen että haukutaan väärän lääkkeen antaja vaan tulisi pohtia niitä taustatekijöitä jotka tilanteeseen johtivat. Eli sitä että samannäköiset lääkepullot sijaisivat hyllyssä vierekkäin, potilailla oli sama sukunimi ja henkilöstöpulasta johtuva kiire ja keskeytykset häiritsivät lääkkeenjakoa. Kun näiden merkitys tapahtuman taustalla tiedostetaan, voidaan ryhtyä toimenpiteisiin jotta sama tilanne ei toistuisi.

Toinen turvallisuuskulttuuriin liittyvä käsite on ns. Heinrichin kolmio. Se kuvaa onnettomuuksien ja vaaratilanteiden osuutta suhteessa lievempiin, ehkä jopa harmittomilta tuntuviin ”oho ja hupsis”-tason tapahtumiin joilla kuitenkin olisi voinut olla potentiaalia johtaa johonkin vakavampaan. Turvallisuutta vaarantavat trendit löytyvät usein ns. pikkuasioiden joukosta, mutta niiden löytäminen edellyttää niistä raportointia. Tähän ”pikkujuttujen” raportointiin perustuu osittain mm. ilmailualan hyvä turvallisuustilanne. Jos kaikki turvallisuuspanostukset käytetään katastrofien tutkimiseen, ei havaita näitä ”pikkuasioita” jotka kuitenkin sopivasti ketjuuntuessaan saattavat aiheuttaa pahaakin jälkeä.

Näistä kahdesta asiasta, eli eri organisaation eri tasoilla tapahtuvien virheiden merkityksen ymmärtämisestä ja raportoinnista muodostuu turvallisuuskulttuurin ydin. Sanassa turvallisuuskulttuuri on kaksi sanaa: turvallisuus ja kulttuuri. Toimivan kulttuurin luomisessa tarvitaankin sekä tietoa että käytännön työtä ja esimerkin voimaa. Lisäksi pitää  etsiä ne juuri oman organisaation reikäjuuston reiät.

Olipa kerran suuri teollisuuden alan työpaikka, jossa oli hyvin toimiva haittatapahtumien raportointijärjestelmä. Työpaikalla oli paljon erikokoisia ajoneuvoja, ja niille erikokoisia talleja, joihin ajoneuvot ajettiin yöksi. Kaikki tallit oli suunniteltu siten, että jokainen ajoneuvo mahtuu sisään tallien nosto-ovista. Kunnes sitten rakennettiin uusi talli, johon rakennusfirman virheen vuoksi tuli puoli metriä matalampi ovikorkeus – juuri sen verran, että korkein ajoneuvo ei mahdu siitä sisään. Tallin oveen laitettiin asiasta hieno varoituskyltti.  Varoituskyltistä huolimatta erään pitkän päivän jälkeen työntekijä oli peruuttamassa korkeinta ajoneuvoa sisään tästä matalasta ovesta. Työntekijällä kävi kuitenkin tuuri: hän havahtui asiaan hetkeä ennen rysähdystä. Työntekijä ajoi ajoneuvon korkeampaan talliin ja teki aiheesta raportin, koska se oli firmassa tapana. Raportissaan hän totesi että ovi pitää vaihtaa korkeampaan, ja koska siinä kuitenkin kestää ikuisuuden hän ehdotti myös että kyseisen tallin oven yläkarmin korkeudelle asettaa pehmeä stoppari. Sitten jatkossa jos joku muukin unohtaa että kyseinen ovi on matalampi, ajoneuvo osuu vain stoppariin eikä rysähdä päin rakennusta. Näin toimittiin ja stoppari asetettiin. Kuukautta myöhemmin toinenkin työntekijä peruutti ajoneuvoa kyseisen talliin, mutta osui onneksi vain stoppariin eikä isompia vaurioita tullut. Ovikin vaihdettiin aikanaan, mutta korkein ajoneuvo säilyi ehjänä. Sen pituinen se.

Onnellinen loppu? Kyllä, mutta mitäpä jos ensimmäinen työntekijä olisi vain salaa huokaissut helpotuksesta kun ei osunutkaan matalaan oveen, vaikka läheltä piti? Ollut vain hiljaa ja kiitellyt hyvää tuuriaan…

Kuinka teillä toimitaan?

Ja mitä nuori lääkäri voi itse tehdä turvallisuuskulttuurin parantamiseksi? Paljonkin. Kannusta kollegoja ja työkavereita raportointityökalujen käyttöön. Jos pääset vaikuttamaan yksikön työjärjestelyihin, yritä järjestää raportointiin edes hetki aikaa. Huolehdi myös että raportit käydään hyvässä hengessä jollakin tavalla läpi, jotta ihmiset huomaavat että raporteilla on merkitystä. Yksittäinen lääkäri voi aloittaa ainakin itsestään: Ensinnäkin, ryhdy raportoimaan läheltä piti- tilanteista. Nykyään lähes jokaisessa organisaatiossa on käytössä tähän jokin työkalu, kuten HaiPro. Raportoi ennen kaikkea itsestäsi ja omassa työssäsi huomaamistasi epäkohdista. Älä väärinkäytä raportointityökaluja äläkä suostu käyttämään niitä työyksiköiden välisten tai niiden sisäisten kärhämien pelikenttänä – jos raportointityökalu muuttuu organisaation sisäiseksi kuittailuvälineeksi, sen tarkoitus menetetään. Jos kuulet jonkun jupisevan että ”nyt ottaa niin päähän että taidan tehdä niistä HaiPron”, muistuta raportointityökalun tarkoituksesta. Ole omalta osaltasi mukana luomassa turvallisuuslähtöistä kulttuuria, jossa virheistään voi avoimesti puhua. Kierrättäkää ”viikon kämmitarina”- vuoroa lääkäripalavereissa ja puhukaa virheiden inhimillisyydestä nuoremmille kollegoille. Pitäkää mokameetinkejä. Raportoi niistä pienistä ”hupsis”-tilanteista. Tehkää yhdessä virheet näkyväksi ja inhimilliseksi. Ettei käy niin että sait salaa huokaista helpotuksesta mutta kollegalla ei käynytkään niin hyvä tuuri. Kyse on kollegiaalisuudesta ja turvallisuuskulttuurista – ja niiden kautta myös potilaan parhaasta.

 

Taija Lahtinen

LL, erikoistuva lääkäri

NLY Edunvalvontavaliokunnan jäsen

 

Kirjallisuutta:

British Medical Journal 2000:320

Gawande, Atul: The Checklist Manifesto: How to get things right. (Tilaa netistä ja lue ihan oikeasti tämä kirja. Kirjoittaja on amerikkalainen kokenut yleiskirurgi, joka kirjoittaa todella mukaansatempaavasti lääketieteen ilmiöistä. Allekirjoittaneen mielestä Gawanden tuotannon pitäisi kuulua pakollisena jokaisen lääkärin lukemistoon).

http://www.newyorker.com/magazine/2007/12/10/the-checklist (Jos et aio lukea yllä kehuttua kirjaa, lue tämä Atul Gawanden kolumni samasta aiheesta)

Pelkonen Risto: Viisas oppii virheistä. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim

2003;119(4):281-283

Reason, James. Human error. Cambridge university press, 1990.

Reiman Teemu, Oedewald Pia. (2008). Turvallisuuskriittiset organisaatiot. Onnettomuudet, kulttuuri ja johtaminen. 475 s. Edita Publishing Oy, Helsinki. ISBN 978-951-37-5006-0