Viime vuoden marraskuussa Helsingin kaupunginvaltuuston kokouksessa käytiin kiivasta väittelyä paperittomien henkilöiden palveluiden laajentamisesta. Neljä tuntia kestäneessä keskustelussa käytettiin kaikkiaan noin sata puheenvuoroa. Kokouksen päätteeksi aloite lopulta hyväksyttiin äänin 45-39, mutta keskustelu ei suinkaan päättynyt siihen. 

Paperittomien terveydenhuolto on ollut jo pitkään kiistakapula erityisesti Helsingissä. Asia on monimutkainen, eikä edes paperittoman määritelmä ole täysin yksiselitteinen. Yleisimmin paperittomiksi mielletään henkilöt, jotka ovat jääneet maahan oleskelulupansa päättymisen jälkeen tai saatuaan kielteisen turvapaikka- tai oleskelulupapäätöksen. Ryhmään voidaan kuitenkin katsoa kuuluvaksi myös esimerkiksi ne EU-kansalaiset, jotka eivät kotimaassaan kuulu sosiaaliturvan piiriin. Paperittomia arvioidaan olevan Helsingissä vuodenajasta riippuen noin 1300 -1500, mutta heidän lukumääränsä tarkka arviointi on haastavaa, koska heistä suuri osa elää syrjässä muusta yhteiskunnasta. Määrän uskotaan kasvavan lähiaikoina kielteisten turvapaikkapäätösten vuoksi. 

Paperittomien terveydenhuolto kattaa Suomessa tällä hetkellä niin sanotun kiireellisen hoidon. Tämä sisältää hoidon tapauksissa, joissa hoidon aloittamista ei voida pitkittää ilman, että sairaus pahenee tai vamma vaikeutuu, sekä kiireellisen suun terveydenhuollon, mielenterveyshoidon, päihdehoidon ja psykososiaalisen tuen. Tämän valtakunnallisen linjauksen lisäksi Helsinki on jo vuodesta 2014 alkaen tarjonnut kaikille raskaana oleville ja alle 18-vuotiaille oikeuden laajoihin terveydenhuollon palveluihin, mukaan lukien neuvola- ja sairaanhoitopalvelut sekä synnytyksen jälkitarkastus.  

Nyt läpi mennyt aloite takaa, että kaikki helsinkiläiset paperittomat saavat jatkossa myös tarvitsemansa välttämättömän hoidon samoin käyntimaksuin kuin muut helsinkiläiset. ”Välttämättömän hoidon” voidaan katsoa sisältävän kiireellisen hoidon lisäksi esimerkiksi rokotukset ja kroonisten sairauksien hoidon. Laajemman terveydenhuollon lisäksi aloitteessa haluttiin esimerkiksi mahdollisuus pidempään kriisimajoitukseen lapsiperheille, lisää monikielistä tiedotusta sekä koulutusta terveydenhuollon ammattilaisille paperittomiin ja heidän asemaansa liittyen. Toteutuessaan esitys kokonaisuudessaan nostaa paperittomien palvelut vastaamaan turvapaikanhakijoiden saamia palveluita. 

Aloitteen takana ovat kaupunginvaltuutetut Veronika Honkasalo (vas.), Leo Stranius (vihr.) ja Thomas Wallgren (sd.). Prosessi sai alkunsa kevättalvella 2017, jolloin turvapaikanhakijat pitivät Helsingin Rautatientorilla paljon huomiota herättänyttä Right to Live -mielenosoitusta. Mielenosoittajista useimmat olivat paperittomia, ja he halusivat saada äänensä kuuluviin. He kävivät kaupungintalolla kertomassa tilanteestaan ja esittämässä konkreettisia keinoja, joilla paperittomien asemaa Helsingissä voisi parantaa. Ehdotusten pohjalta Wallgren, Honkasalo, ja Stranius laativat aloitteen. Mukana aloitetta muotoilemassa oli myös edellisen kauden kaupunginvaltuutettu Yrjö Hakanen (komm.). 

Aloitetta työstäessään valtuutetut keskustelivat useaan otteeseen tulkkien välityksellä mielenosoittajien kanssa. Mukana olivat tiiviisti myös paperittomien kanssa työskentelevät suomalaiset vapaaehtoiset ja kansalaisjärjestöt kuten Pakolaisneuvonnan Paperittomat-hanke. Aloitteen tehneiden kaupunginvaltuutettujen mielestä erityisen tärkeää on, että taustalta löytyy vahvasti paperittomien oma ääni. “Juuri turvapaikanhakijoiden astuminen esiin yhteiskuntamme ”subjekteina”, aloitteellisina ja näkemyksellisinä itsenäisinä toimijoina oli minusta tämän aloiteprosessin merkittävin puoli”, toteaa Thomas Wallgren. 

Kannattajat näkevät aloitteella paljon positiivisia seurauksia. Monen mielestä kysymys on ennen kaikkea ihmisoikeuksista. Suomi on sitoutunut kansainvälisiin ihmisoikeussopimuksiin, joiden mukaan jokaisella ihmisellä on oikeus terveydenhuoltoon, mutta monien mielestä tämä oikeus ei Suomessa toteudu vaaditulla tasolla. Uudistus on heidän mielestään askel oikeaan suuntaan. Helsingin toivotaan näin myös näyttävän mallia muille kunnille ja lähettävän sosiaali- ja terveysministeriöön viestin, että paperittomia koskeva valtakunnallinen ohjeistus ja lainsäädäntö kaipaavat selkiytystä. 

Välttämättömän terveydenhuollon takaamisella kaikille katsotaan olevan etua myös niin taloudelliselta kuin kansanterveyden kannalta. Kroonisten sairauksien hoitaminen ajoissa on kustannustehokasta ja esimerkiksi rokotuskattavuudesta huolehtiminen on myös valtaväestön etu. Paperittomien aseman parantamisen uskotaan myös ehkäisevän syrjäytymistä ja radikalisoitumista ja näin vähentävän kansallista turvattomuutta. 

Moni on kuitenkin eri mieltä

Otto Meri (kok) äänesti marraskuisessa valtuuston kokouksessa aloitetta vastaan muun Kokoomuksen valtuustoryhmän mukana. Hänen mielestään termi “paperittomat” ei kuvasta henkilöiden oikeudellista asemaa oikein, vaan tulisi puhua laittomasti maassa oleskelevista ulkomaalaisista. Meren mukaan paperittomien terveydenhuollon laajentamiselle ei ollut riittäviä perusteita. 

“Nähdäkseni laittomasti maassa oleskeleville nykyisellään tarjottavat sote-palvelut ovat olleet riittävät. Jokaisella, niin laillisesti kuin laittomasti Suomessa oleskelevalla tulee olla oikeus kiireelliseen terveydenhuoltoon. Tilanne toteutuu nähdäkseni jo tällä hetkellä.” Häntä huolettaa erityisesti se, houkuttelevatko laajemmat terveydenhuollon palvelut entistä enemmän ihmisiä jäämään laittomasti Helsinkiin. 

“Suomessa ja erityisesti Helsingissä on jo tällä hetkellä suuri joukko kielteisen turvapaikkapäätöksen saaneita henkilöitä, jotka eivät ole lainvoimaisesta päätöksestä huolimatta palanneet kotimaahansa. Palvelujen laajentaminen saattaa entisestään lisätä heidän määräänsä. Tämä on omiaan vähentämään turvapaikkajärjestelmämme toimivuutta. Kansallisen turvallisuuden näkökulmasta laittomasti maassa oleskelevat henkilöt muodostavat merkittävän uhan”, hän kommentoi. Hän kertoo saaneensa paljon positiivista palautetta ihmisiltä, jotka ovat hänen kanssaan samaa mieltä. 

Aloitteen puolustajien mielestä huoli laajasta terveydenhuollosta kansainvälisenä vetovoimatekijänä on liioiteltu. Suomeen tullaan lähinnä EU-sopimusten myötä, joten turvapaikanhakijoiden määrä pysyy pitkällä aikavälillä melko vakiona. Lisäksi Suomi sijaitsee kaukana pohjoisessa, ja matkalla Euroopan halki on monia rajoja, joiden ylittäminen on hankalaa. 

Se kuitenkin myönnetään, että Suomen sisällä Helsingin poikkeava käytäntö voi toimia vetovoimatekijänä. Sen kuitenkin katsotaan olevan vain yksi rikka rokassa; pääkaupunkiseutu houkuttelee paperittomia joka tapauksessa muuta maata enemmän. 

Terveydenhuollon vetovoiman lisäksi aloitteen vastustajat ovat huolissaan kasvavista menoista. Kaupungin virkamiehet arvioivat etukäteen, että paperittomien palveluiden kustannukset voisivat nousta uudistuksen myötä 200 000 – 300 000 eurosta noin 700 000 euroon. Sosiaali- ja terveystoimen kaupunginhallitukselle helmikuussa antamassa lausunnossa puhutaan reilusta miljoonasta eurosta. Tämä on noin puoli promillea sosiaali- ja terveystoimen reilun kahden miljardin euron budjetista. Kustannusten arvioiminen on vaikeaa, koska tilastot paperittomien henkilöiden tähänastisistakin terveydenhuollon käynneistä ovat puutteellisia. 

Valtuuston marraskuisessa kokouksessa äänestyskannat jakautuivat pitkälti puolueittain. Paperittomien palveluiden laajentamista kannattivat kaikki vihreät, vasemmistoliiton, keskustan, ruotsalaisen kansanpuolueen, piraattipuolueen ja feministisen puolueen valtuutetut. 

Sosiaalidemokraattien ryhmä sen sijaan jakautui kahtia. Ristiriita liittyi tekeillä olleeseen selvitykseen, jonka oli tarkoitus kartoittaa laajasti paperittomien henkilöiden palvelutarpeita. Kaupunginjohtaja Jussi Pajusen asettaman työryhmän työn ja kaupungin yhteisten linjausten oli tarkoitus valmistua vain muutamia viikkoja kaupunginvaltuuston kokouksen jälkeen. Kokouksessa moni valtuutettu, joka muuten kertoi kannattavansa esitystä, olisi halunnut kuulla selvityksen tuloksista ennen päätöksentekoa. 

Samaa mieltä on myös Otto Meri. “En vieläkään ymmärrä, miksi asiasta piti päättää juuri ennen selvityksen valmistumista. Nähdäkseni tällainen ei ole vastuullista politiikantekoa”, hän toteaa. 

Aloitteen tekijöiden mielestä käsittely ei voinut odottaa. “Perusteellista kvantitatiivista tutkimusta emme jääneet odottamaan, koska oli selvää, että tilanne on inhimillisesti ja ihmisoikeuksien varjelemisen kannalta varsin akuutti”, kommentoi Thomas Wallgren. 

Sen sijaan aloitetta pohjustettiin keskustelemalla kaupungin virkamiesten, terveydenhuollon ammattilaisten, poliisin ja vapaaehtoisverkostojen kanssa. Helsingin sosiaali- ja terveyspalvelut arvioivat alustavasti paperittomien määrää, ja sen pohjalta virkamiehet tekivät arviota kustannuksista. Arvioita ja toteutusta verrattiin myös muihin Pohjoismaihin ja Eurooppaan. 

Aloite on herättänyt paljon keskustelua myös julkisuudessa ja valtuutetuista erityisesti Veronika Honkasalo on saanut paljon ikävää palautetta. “Viime marraskuun valtuustokokous ja sitä edeltävä aika olivat kyllä tosi hurjia”, hän muistelee. 

Leo Stranius uskoo, että aiheen luonne ja julkinen paine vaikuttivat toisaalta myös valtuutettujen päätöksentekoon. Valtuutetut eivät halunneet leimautua ihmisoikeuksien vastustajiksi. 

Lopulta aloite voitti. ”Suomalaisten ratkaisukeskeisyys, kyky kompromisseihin ja vahva solidaarisuustahto ratkaisivat”, sanoo Thomas Wallgren. 

”Paperittomien klinikalla” iloitaan uudistuksesta 

Helsingin Global Clinicillä keskustelua paperittomien terveydenhuollosta on seurattu kärsimättöminä.  

Vapaaehtoispohjalta toimivan klinikan tarkoituksena on tarjota hoitoa kaikille, joilla ei muuten ole pääsyä terveydenhuollon palveluiden piiriin, ja samalla levittää tietoisuutta paperittomien asemasta. Klinikka on auki yhden illan viikossa, ja iltaan mahtuu yleensä kymmenestä kahteenkymmeneen potilasta. Pulaa hoidettavista ei ole ollut. 

”Potilaiden vaivoissa ominaispiirre se, että koska hoitoon pääsy on monesti näillä ihmisillä ollut vaikeaa jo pitkään, krooniset sairaudet ovat usein hoitamattomia”, kuvailee Global Clinicin lääkäri Tomas Lundqvist. ”Välttämättä ei tiedetä mistään hoitotasapainoista mitään, lääkkeitä ei ehkä ole pystytty käyttämään ja komplikaatioita on tullut helpommin.” 

Lundqvist itse aloitti työskentelyn Global Clinicillä heti sen perustamisvuonna 2011. Paperittomien herkkä asema ja huonosti toteutuva terveydenhuolto tuntuivat merkittävältä ihmisoikeuskysymykseltä, johon hän halusi olla vaikuttamassa konkreettisesti. Nykyään hän työskentelee klinikalla noin yhtenä iltana kuukaudessa. ”Lääkärinä on tottunut siihen, että lääketiede on rajana sille, mitä pystyy tekemään. Tuolla klinikalla tulee vastaan se, että ihmiset eivät pääse hoitoon, ei ole resursseja tai ei ole mahdollista järjestää tutkimuksia, joita pitäisi järjestää. Se on välillä ollut henkisesti aika raskasta”, hän kertoo. 

Klinikalla työskentelee lääkäreiden lisäksi sairaan- tai terveydenhoitajia, kätilöitä, psykologeja ja hammaslääkäreitä – sekä tietenkin useita tulkkeja. Välineistö on pitkälti samanlaista kuin terveyskeskuksissa. Röntgentutkimuksiin ei ole mahdollisuutta. Omaa laboratoriota ei myöskään ole. Lahjoitusten avulla klinikka on pystynyt ostamaan laboratoriopalveluita muualta, mutta niidenkin hyöty on rajallinen, koska vastausten saaminen kestää aikansa ja klinikka on auki vain yhtenä iltana viikossa. 

Klinikan toiminnasta liikkuu paljon harhakäsityksiä. ”Joskus on esimerkiksi erikoissairaanhoidosta ohjattu meille jatkoseurantaan, joka ei ole meidän resursseilla mahdollista. Eihän ketään muutakaan julkisesta terveydenhuollosta siirretä vapaaehtoistoiminnan hoitoon”, puuskahtaa Lundqvist. 

”Näkee sitäkin, että tästä asiasta halutaan jotenkin pestä kädet. Nähdään, että noi vapaaehtoiset voivat hoitaa tämän ongelman, tämä ei kuulu meille, tämä ei ole todellisuutta. Global Clinic ei kuitenkaan korvaa minkäänlaista julkista terveydenhuoltoa, meillä ei ole siihen vapaaehtoisvoimin mitään resursseja.” 

Nyt toimeenpantava aloite on otettu klinikalla ilolla vastaan. Lundqvistin mielestä on hienoa jo se, että haavoittuvan ihmisryhmän olemassaolo tunnustetaan. Uudistus myös selkeyttää tilannetta vastaanotoilla; nykylainsäädäntö kun asettaa lääkärit toisinaan hyvin absurdeihin tilanteisiin.  

”Nähdään, että vaiva on pikkuhiljaa menossa pahemmaksi, mutta ei vielä voida tulkita, että se vaatii kiireellistä hoitoa. Ja kuitenkin tiedetään, että ensi viikolla vaatii, jos mitään ei tehdä. Lääkäri on siinä hankalassa paikassa”, kuvaa Lundqvist ja huomauttaa, että kustannustehokkainta olisi hoitaa ongelmat ennen niiden akutisoitumista. 

Vielä maaliskuun puolivälissä kaupungilla ei ollut valmiina ohjeistusta uudistuksen toimeenpanosta, mutta potilaita aletaan ohjata Global Cliniciltä julkisen terveydenhuollon pariin heti, kun uudet toimintatavat lähtevät käyntiin päivystyksissä ja terveysasemilla. Muutos selkeyttää myös lääkärin päätöksentekoa. Päätös siitä, kenet lähetetään hoitoon julkiselle puolelle, on toki jatkossakin terveydenhuollon ammattilaisen vastuulla. Välttämätön hoito on kuitenkin käsitteenä laajempi ja selkeämpi kuin kiireellinen hoito, jonka tulkitaan usein virheellisesti tarkoittavan ainoastaan päivystyskäyntejä. 

Uudistuksen odotetaan Global Clinicillä vähentävän merkittävästi potilaskäyntejä, koska valtaosa klinikan toiminnasta voidaan katsoa välttämättömäksi hoidoksi. Kokemukset esimerkiksi Ruotsista osoittavat, ettei vapaaehtoistoiminta varmasti muutu täysin tarpeettomaksi jatkossakaan.  Painopiste kuitenkin siirtyy potilaiden ohjaamiseen ja tiedottamiseen. ”Varmasti tullaan näkemään sitä, että potilaat eivät ole tietoisia uudistuksesta. Toivotaan, että ei tule sitä ongelmaa, etteikö henkilöstö kaupungilla olisi”, toteaa Tomas Lundqvist. 

Myös aloitteeseen sisällytetty koulutuksen ja tiedotuksen lisääminen tulee siis tarpeeseen. Jo ennestään on tapauksia, joissa esimerkiksi Global Cliniciltä kiireellisenä julkiselle puolelle lähetetty potilas tai laajaan terveydenhuoltoon oikeutettu raskaana oleva nainen on jäänyt vaille hoitoa. Kyseessä on usein yksinkertaisesti tietämättömyys siitä, mitä oikeuksia paperittomille kuuluu tai ketkä kaikki lasketaan paperittomiksi.  

Työ jatkuu 

Itse aloitteen hyväksymisen ohella valtuuston kokouksessa päätettiin, että palvelujen lisäämisen myötä selvitetään mahdollisuus raportoida niiden käytön ja kustannusten kehittymistä sosiaali- ja terveyslautakunnalle säännöllisesti. Lisäksi päätettiin ottaa jo viime vuonna tekeillä olleen selvityksen tulokset mukaan uudistuksen toteutuksen suunnitteluun ja arviointiin. 

Selvitys valmistui lopulta helmikuussa 2018. Sen teossa on hyödynnetty kaupungin omien toimialojen lisäksi järjestöjä, jotka kohtaavat toiminnassaan paperittomia, kuten Helsingin Diakonissalaitos, Suomen Mielenterveysseura ry ja Global Clinic, sekä muun muassa THL:n tutkimusta, kansainvälisiä tutkimuksia ja Lääkärilehden aineistoa. Selvitys pyrkii erityisesti nostamaan esiin, mitkä asiat tulisi hoitaa valtion tasolla kuntoon, jotta paperittomien henkilöiden parissa työskentely olisi kuntatasolla helpompaa. Näitä ovat esimerkiksi paperittomien henkilöiden tunnistaminen ja yhdenmukaiset toimintaperiaatteet. Selvityksessä täsmennetään myös sitä, miten kiireetön, välttämätön hoito terveysasemilla käytännössä hoidetaan. 

Niin aloitteen tehneiden poliitikkojen kuin Global Clinicin edustajien mielestä nyt hyväksytty aloite on hyvä alku, mutta ei vielä riitä. Paperittomien oikeuksissa on edelleen vakavia puutteita. ”Tarvitaan valtakunnallista lainsäädäntöä, joka entistä paremmin takaa kaikkien Suomessa oleskelevien ihmisoikeuksien toteutumisen kansainvälisten ihmisoikeussopimusten sisältämien velvoitteiden mukaisesti”, sanoo Thomas Wallgren. 

Yhtenevän valtakunnallisen lainsäädännön tarvetta korostaa se, että useat kaupungit ovat nyt tehneet asiasta omia linjauksiaan. Helsinki on nyt kaikkia paperittomia koskevan laajemman terveydenhuollon edelläkävijä. Raskaana olevien ja alaikäisten palveluja ovat laajentaneet lisäksi ainakin Vantaa, Turku ja Espoo. Epätasa-arvo lisääntyy yksittäisten kaupunkien erillisten linjausten myötä. Oma lukunsa on toki myös potilaan asuinpaikan selvittäminen, joka on paperittomien kohdalla yksinomaan potilaan oman kertoman varassa. 

Sosiaali- ja terveystoimen apulaispormestari Sanna Vesikansa kertoo, että aloitteen sisältöä ollaan nyt hyvää vauhtia toimeenpanemassa esimerkiksi terveysasemilla. Tulevaisuus näyttää, miten järjestelmä alkaa toimia, ovatko arviot palvelujen tarpeesta osuneet oikeaan ja miten tulevat hallitukset ja kaupunginvaltuustot paperittomiin suhtautuvat. 

Lääkärin etiikkaa poliittiset liikehdinnät eivät kuitenkaan muuta. Siitä Tomas Lundqvistilla ei ole pienintäkään epävarmuutta. ”Lääkärin velvollisuuden pitäisi olla itsestään selvästi se, että me hoidetaan ihmisiä. Mietintä siitä, ketä saa hoitaa ja ketä ei, on lääkärin näkökulmasta aika absurdi.”