Onko kaikkiin hoitoihin varaa?

Onko kaikkiin hoitoihin varaa?Onko kaikkeen varaa?Onko kaikkea varaa hoitaa?Kaikkeen ei ole varaaMitä voimme maksaa hoidosta?Mitä hoito saa maksaa?Kun raha ei riitä kaikkeenPaljonko hoito saa maksaa?

Emeritaprofessori Marjukka Mäkelä on näyttöön perustuvan lääketieteen uranuurtajia ja Käypä hoito -suositusten ensimmäinen päätoimittaja. Hän kaipaa poliittista päätöstä siitä, miten paljon potilaan julkisesti rahoitettu hoito saa maksaa. –Terveydenhuolto on yhä kalliimpaa, väestö vanhenee, mutta voimavarat eivät kasva. Nyt pitää pohtia, kuinka saadaan tietyllä rahalla suurin mahdollinen määrä terveyttä.

Poliitikoille terveydenhuollon priorisointi on kuuma peruna. Kukaan ei halua olla se mustapekka, joka julkisesti ehdottaa miljoonia maksavan hoidon epäämistä syöpäsairaalta lapselta. Samaan aikaan tiedetään, että ennaltaehkäisy tuottaa enemmän terveyshyvää kuin etevin yliopistosairaala ja että kansantalous kaatuu, jos jokainen potilas saa rajattomasti hoitoa. 
Keväällä elämäntyöstään Pohjolan ja Suomi-yhtiön lääketieteen palkinnon saanut Marjukka Mäkelä toteaa, että Suomen olisi aika tehdä kansallinen päätös, miten paljon julkisesti rahoitettu hoito saa maksaa. Isossa-Britanniassa on ollut vuosia käytössä selkeä potilaskohtainen kulukatto: hoito otetaan käyttöön, jos se maksaa vähemmän kuin 20 000 puntaa tuottamaansa lisäelinvuotta kohti.  Summa on noin puolet brittien bruttokansantuotteesta. Joillekin yksittäisille potilasryhmille saarivaltion National Health Service sallii 30 000 punnan katon. 
Professori toivoo Suomeen vastaavaa yksinkertaista mallia: 
–Tämä lisäisi potilaitten tasa-arvoa. Silloin hoitoa ei ratkaise, missä olet ja kuka sinua hoitaa. Se vapauttaisi meitä kerta kerralta käytävästä tunnekeskustelusta, voisimme pohtia suuret linjaukset. 
 
Reippaasti terveyttä kohtuuhintaan 
 
Erään professorikollegansa sanoin Marjukka Mäkelä on näyttöön perustuvan lääketieteen tulenkantaja Suomessa. Hän on tehnyt kolmisenkymmentä vuotta työtä sen eteen, että terveydenhuollossa tehdään oikeita asioita. 
Tutkijaveteraanin mukaan on mietittävä, kuinka rajallisilla voimavaroilla saadaan mahdollisimman paljon hyvää. Hoitoteknologia kallistuu koko ajan ja suomalaiset harmaantuvat. On yhä enemmän potilaita, yhä enemmän vaivoja ja aiempaa kalliimpia ja erikoistuneempia tapoja hoitaa sairauksia.  Samaan aikaan resurssit asiakasta kohden niukentuvat.  Hintavat uutuuslääkkeetkään eivät välttämättä tuo lisävastinetta sijoitukselle. 
–Nyt pitää päättää, mikä on niin vaikuttavaa hoitoa, että sitä annetaan yhteisillä varoilla. Vastakkain ovat yksilön perusoikeudet ja yhteiskunnan kokonaiskestävyys.  Joidenkin lääkkeiden vuosikustannus voi olla puolitoista miljoonaa euroa ja siihen eivät rahat laajassa mittakaavassa riitä, kun meillä on viisi miljoonaa muutakin potilasta.  Kaipaan poliittisesti vedettyä rajaa, miten paljon julkisista varoista maksetaan tietystä terveyslisästä. Kuinka monta laatupainotettua elinvuotta – tai elinpäivää – saadaan tuhannella lisäeurolla? Sijoitetaanko uuteen tyyriiseen astmalääkkeeseen, ostetaanko erittäin kallista nusinerseenia harvinaiseen SMA-tautiin vai tehdäänkö jotain toisin vanhustenhuollossa? 
Hänen mukaansa kansallisen linjauksen puuttuessa mitä hoidetaan ja mitä ei -päätökset syntyvät monen toimijan tilkkutäkkinä. Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto eli PALKO selvittää, mitä hoitoja julkispuolella annetaan. Fimea pohtii lääkkeiden kustannusvaikuttavuutta. Yliopistosairaaloiden arviointiylilääkärit analysoivat, mitä sairaaloissa kannattaa tehdä. Kelan korvauspäätöksetkin ovat käytännön rajanvetoja. Lääkkeiden hintalautakunnan päätökset vaikuttavat hoitoon. Vastuu on vaivihkaa hajautunut useaan suuntaan. Toivonkipinäkin löytyy: sosiaali- ja terveysministeriön uusi ohjausyksikkö on vähitellen ottamassa ohjia käsiinsä. 
Olemmeko parhaita? 
Kotimaamme on maailman huipulla siinä, miten potilastyön arjessa hyödynnetään näyttöön perustuvaa lääketiedettä. Sekä hoiva-ammattilaiset, potilaat että potilasjärjestöt tukevat tieteeseen pohjautuvaa järkevyyttä. Valkotakki pystyy vastaanotollakin hakemaan tuoreimman tiedon siitä, mikä oikeasti toimii: 
–Lääkärit löytävät yhdestä paikasta eli Terveysportista kattavasti pätevää tietoa. Meillä on hoitosuositukset suuresta osasta merkittäviä kansantauteja. Englannissa asiat ovat yhtä hyvin kuin meillä, harvassa muussa maassa on. Tästä olen tyytyväinen, sillä tavoitteeni on ollut jo vuosikymmenet auttaa suomalaista lääkäriä tekemään työnsä hyvin, tarjoamalla hänen käyttöönsä paras mahdollinen tieto potilastyössä. 
Käypä hoito -viisauden hyödyntämistä vaikeuttaa eniten kiire. Jos potilasvastaanotolle on varattu liian vähän aikaa, hoitosuositusten haku ei onnistu. Terveydenhuollon tunnetusti kankeat tietotekniikka- ja potilastietojärjestelmät synkentävät nekin monen valkotakin arkea. 
Päätöksenteon digitaaliset tukijärjestelmät tulevat vähitellen helpottamaan kerätyn tiedon hyödyntämistä. Taustaäly saattaa esimerkiksi muistuttaa reseptiä kirjoitettaessa, että lääkkeillä on merkittäviä yhteisvaikutuksia. 
–Tällöin lääkärin ei tarvitse muistaa kaikkea lääketieteestä, vaan voi keskittyä potilaaseen, terveysvaikuttaja lisää. 
 
Joskus politiikka voittaa 
 
Sote-uudistuksen myötä on taitettu paljon peistä siitä, millaiset organisaatiot tuottavat paljon terveyttä pienellä rahalla. Apuun on huudettu myös näyttöön perustuvaa lääketiedettä. Kun hoitosuositus löytyy syövällekin, niin miksi ei keskussairaalallekin… 
Ensimmäinen Käypä hoito -päätoimittaja toppuuttelee innostusta: 
–Perinteinen lääketieteen näyttö koskee työtä, jota lääkäri tekee potilaan kanssa. Pitääkö umpisuoli leikata vai hoidetaanko tulehtunut umpisuolenlisäke antibiooteilla? Tällaista toisessa maassa tuotettua vaikuttavuustietoa voidaan hyödyntää suoraan Suomessakin. 
–Mesotasolla ulkomainen tieto, esimerkiksi kuinka sairaanhoitopiirin koko vaikuttaa sen toimivuuteen, on hankalasti hyödynnettävissä. Näyttöä on vähemmän ja organisaatiot eri maissa ovat niin erilaisia, että Amerikassa tehty tutkimus ei toimi Suomessa samalla lailla. Tiedämme toki esimerkiksi, että leikkausten laatu paranee, jos niitä tehdään riittävän monta per vuosi per sairaala tai per kirurgi: tulee parempi tulos ja vähemmän komplikaatioita, hän tuumaa. 
Jättiorganisaatioiden pieniä osatoimintoja on kokonaisuutta helpompi tutkia ja järkeistää. Usein vasta muutosten jälkeen nähdään, ovatko esimerkiksi suurten yksiköiden hoitoonpääsy ja hoidon laatu parantuneet. Suuret päätökset ovat usein poliittisia ja niissä tiedenäyttöön perustuva tieto on harvoin se ratkaisevin palanen. 
 
Estä paha ennalta 

Marjukka Mäkelän mukaan ennaltaehkäisy on usein terveyspelin häviäjä. Äitiys- ja lastenhuollossa, väestön seulonnoissa ja rokotuksissa ennakoidaan kiitettävästi tulevaa, muutoin järjestelmä on rakennettu palvelemaan sairaita. Terveysämpäriä tilkitään vasta, kun maito on valunut maahan. Hyvät elintavat karsisivat sairauksia tuntuvasti, mutta potilaat eivät vaadi terveyskeskuksista hyviä ruokailutottumuksia ja liikuntaneuvoja, vaan sairaudenhoitoa. Tällöin ollaan jo myöhässä. 
Tieteentekijän mielestä terveyskeskuksissa pitäisi järjestää painonhallintaryhmiä. Lihavuus on kansantauti, joka altistaa diabetekselle, nivelrikolle, verenpainetaudille ja tuhannelle muulle vaivalle. 
–Terveyskeskuksiin voitaisiin kutsua reippaasti ylipainoisia, joilla on diabetes tai prediabetes, ja kysyä, ketkä haluavat osallistua vuoden ohjattuun painonhallintaryhmään. Hoito tehoaa, kun ihminen osallistetaan omien elintapojensa muuttamiseen ja häntä tuetaan riittävästi. 
Ne epäloogiset valkotakit 
Marjukka Mäkelä oli ollut kauan ja onnellisesti terveyskeskuslääkärinä Helsingissä ennen kuin alkoi tehdä väitöskirjaa. Tutkijana häntä kiinnosti, miksi lääkärit yksissä tuumin määräsivät kurkkutulehduspotilaille bakteerilääkettä, vaikka pikalabratesti osoitti, että näillä ei ollut bakteeritulehdusta. 
Helsinkiläinen on ollut terveydenhuollon menetelmien arvioinnin uranuurtajia Suomessa ja arvostettu osa näyttöön perustuvan lääketieteen verkkomaista yhteisöä. Eräs kollega kuvailee häntä suoraviivaiseksi, mutta helpoksi työtoveriksi – ja todella työteliääksi. Monen emeritaprofessorin lailla Mäkelä on nytkin vain nimellisesti eläkeläinen. Hän hoitaa osapäiväisesti kööpenhaminalaista professuuria, opettaa, on yleislääketieteen oppikirjan päätoimittaja, laatii Käypä hoito -suositusten Vältä viisaasti -tekstejä ja on mukana monenlaisissa luottamustoimissa. Vaikka koti- ja ulkomaisia meriittejä on kertynyt paljon, tutkija ei halua korostaa henkilökohtaista rooliaan näyttöön perustuvan lääketieteen esiinmarssissa. 
–Alallamme kukaan ei luo tuloksia yksin, sen tekee yhteisö. Palkallisten ammattilaisten ohella mukana on ollut valtava määrä vapaaehtoisia, jotka lukevat kirjallisuutta, kääntävät, arvioivat ja tiivistävät. Nämä näytön innokkaat tuottajat ovat meidän kansallisaarteemme, hän painottaa. 
Terveydenhuoltokonkarin mukaan tutkijoiksi kaipaavien nuorten yleislääkärien asema on nykyään hyvä, sillä sekä terveyskeskukset että potilaat suhtautuvat tutkimukseen erittäin myönteisesti.  Osaavia ohjaajia löytyy muun muassa yliopistojen perusterveydenhuollon ja yleislääketieteen laitoksista. Pullonkaulana on totuttuun tapaan rahoitus. 
Aineistojen keruukin helpottuu koko ajan, sillä mittavan sähköisen Kanta-arkiston potilasdata mahdollistaa esimerkiksi analyysit toimenpiteiden todellisesta vaikuttavuudesta. Arkistosta voi poimia tutkittavaksi vaikkapa tuhannen anonymisoidun astmapotilaan tiedot. 
 
Kaikki kuolemme joskus 
 
Emeritaprofessori muistuttaa, että jokainen ikääntyy ja kuolee. Lopun lähestyessä lääketieteen tehtävä ei ole antaa kaikkia mahdollisia hoitoja, vaan hoivata ihmistä kuihtuvan ruumiin sisällä. Monesti ihmisen viimeinen elinvuosi on terveydenhuoltojärjestelmän kannalta kallein. Viimeisten aikojen pakonomainen pitkittäminen tulee valtavan kalliiksi eikä välttämättä lisää elämänlaatua. 
–Kuten arkkiatri sanoo, kaikki alkaa olla mahdollista, mutta kaikki ei ole tarpeellista. On turhaa yrittää selättää syöpä kolmannen tai neljännen kerran, kun tiedetään, että se ei siitä katoa. On kysyttävä oikeassa vaiheessa, milloin hoito lopetetaan. Vaikka kaikkia hoitoja ei annettaisi, niin tärkeää on, että kaikki saavat hoivan, Mäkelä kertoo. 
Tutkijan omien vanhempien poismenot saivat miettimään, mikä on tärkeää, kun iäkäs läheinen lähestyy loppuaan. Kannattaako roikkua elämässä kiinni viimeiseen pisaraan – vai onko onnellisempaa luopua tietoisesti ja antaa taudin tehdä työnsä? 
–Isä oli sodassa opetettu tupakoimaan ja oli kymmeniä vuosia ilman, mutta sai silti keuhkosyövän. Isä sai hyvässä keskussairaalassaan syöpähoitoja, joista hänellä oli ollut sivuvaikutuksia, pahoinvointia ja muuta. Kävin poliklinikalla hänen kanssaan, kun lääkäri kysyi häneltä, mitä insinöörimies miettii, että annetaanko seuraava hoitokierros. Isäni sanoi: ”Niin, minähän olen kohta kahdeksankymmentävuotias. Olisiko paras antaa ne hoidot jollekin nuoremmalle”, hän muistelee. 
–Äitini oli kunnollisessa hoivakodissa. Hänellä oli monta sairautta, myös yksi, johon hän tarvitsi punasolusiirtoja. Keskussairaalan lääkäri soitti minulle, kun oli taas tullut yksi infektio. Hän kysyi, olisiko aika lopettaa nämä verensiirrot. Tiesimme kumpikin, että siihen hän hiipuu. Äitini sai hyvät viimeiset elinviikot ja lapset ja lapsenlapset vierelleen, Marjukka Mäkelä kertoo.