Katso tapauksen ensimmäinen osa täältä!
Lepo-EKG:ssä kuvassa 1 ei ollut erikoisempaa, vaikka sydämen syke oli 48/min, mutta pitkäikaisnauhoituksen aikana nähdään vaarattomia, joskin kenties kiusallisia oireitakin aiheuttavia poikkeamia.
Kuvassa 2 rytmi vaikuttaa olevan peräisin eteis-kammisolmukkeesta eli noduksesta, jolloin sitä yleisimmin kutsutaan junktionaaliseksi sykkeeksi. Depolarisaatio kehittyi siellä 91 kertaa minuutissa. QRS-kompleksi oli kapea, eli aktivaatio johtui kammioihin normaalia reittiä Hisin kimppua pitkin, jolloin kammioiden sähköinen ja mekaaninen toiminta oli sen puolesta kunnossa. Eteiset aktivoituivat myös junktiosta lähtevästä eli alhaalta ylöspäin kulkevasta virrasta, mikä ilmenee alhaalta katsovassa elektrodissa poispäin menevänä eli negatiivisena P-aaltona. Se ilmaantuu QRS-kompleksin jälkeen. Aktivaatio syntyy siis eteis-kammiosolmukkeessa sen viivekohdan jälkeen, koska kammiot ehtivät aktivoitua ennen eteisiä.
Eteiset supistuvat silloin tilanteessa, jossa eteis-kammioläpät ovat menossa olevan kammiosystolen aikana kiinni. Siksi eteiset tyhjenevät oikealla puolella ylä- ja alaonttolaskimoon ja vasemmalla keuhkolaskimoihin. Se voi haitata kammioiden täyttymistä seuraavassa diastolessa.
Kuva 3 on vaikeampi. Siinä aktivaatiot ilmaantuvat aluksi noin vauhdilla 66/min, jolloin R-R-väli on 992 ms ja PQ-aika noin 150 ms. Vaikuttaa siltä, että kyseessä olisi aluksi normaali sinusrytmi. Sitten R-R-väli lyhenee 842 ms:iin. Samalla PQ-aika lyhenee, ja lopulta P muuttuu negatiiviseksi siirtyen sitten ilmentymään QRS-kompleksin jälkeen.
Ehkäpä kävi niin että sympaattisen aktivaation lisääntyessä tai parasympaattisen ärsytyksen vähentyessä tahdistava eteis-kammiosolmukkeen kohta heräsi jälleen ja alkoi aktivoida sekä kammioita että eteisiä uudelleen kuvan 2 osoittamaan tapaan junktion alaosista. Silloin alhaalta ylöspäin johtuva P-aalto oli negatiivinen, kammiot supistuivat taas ennen eteisiä ja eteis-kammioläpät olivat kiinni eteisten supistuessa ikään kuin vastavirtaan.
Nähdyt ilmiöt eli tahdistuskohdan “vaeltamiset” ovat yleensä toiminnallisia ilman yhteyttä sydäntautiin. Niihin voi liittyä oireita kuten potilaallammekin, vaikka ne ovat vaarattomia. Kenties oli myös mahdollista, että amitriptyliinin antikolinerginen vaikutus lisäsi eteis-kammiosolmukkeen aktivaation mahdollisuutta.
Amitriptyliini lopetettiin ja tilanteen vaarattomuudesta kerrottiin, eikä potilasta ole sen jälkeen heikottanut.
Juhani Partanen
Sydänlääkäri “emeritus” Jorvin sairaalasta
