Katso tapauksen ensimmäinen osa täältä.

Kuvassa 2 kaikki kammiokompleksit ovat tahdistettuja, eli niitä edeltää kammioartefakta. Ensimmäisessä se ei tosin näy nauhoituksen siinä vasta alkaessa, mutta aktivaation muoto on samanlainen kuin muilla. Frontaalikytkennöissä toinen ja viides kammioaktivaatio ovat eteisten spontaanin depolarisaation eli P-aallon jälkeisiä, eli siis kojeen eteisistä kammioihin lähettäneen P-aaltoa koskevan informaation johdosta syntyviä tahdistettuja kammiokomplekseja. Muissa myös eteiset ovat laitteen aktivoimia, vaikka eteisartefakta onkin hyvin pieni, tuskin näkyvä (ehkä selvimmin II- ja III-kytkennöissä).

Mainituissa toisessa ja viidennessä sykluksessa nähdään QRS-kompleksin jälkeen retrogradinen P (pieni eteisnykerö), eli virta on kulkenut kammioista av-solmuketta pitkin ylöspäin ja aiheuttanut eteisaktivaation. 

Rintakytkennöissä nähdään takykardia, joka alkaa ensimmäisen rintakytkentäsykluksen T-aallon jälkeisen spontaanin P-aallon indusoimasta tahdistetusta kammiokompleksista vauhdilla 130/min. Ilmeinen mekanismi on nauhassa säännöllisinä hentoina parhaiten ylimmässä rintakytkennässä näkyvien retrogradisten P-aaltojen järjestämä kiertoaktivaatio. Ylös kulkeutunut P-aalto aistittiin eteisissä, ja koje välitti tiedon kammioihin. Niiden käskettiin sitten tahdistimen toimesta kammioartefaktalla depolarisoitua, jolloin kierto jatkui uuden retrogradisen P-aallon jälkeen.

Kyseessä oli ilmeinen tahdistintakykardia. Eräs elektrofysiologinen osaselitys ilmiölle voi olla se, että kun itse av-solmuke ei kammioita tahdistettaessa johtanut virtaa ylhäältä alaspäin eli eteisistä kammioihin spontaanisti tai kojeen toimesta, se ilmeisesti helpotti aktivaation kulkua hetkeä myöhemmin päinvastaiseen suuntaan alhaalta ylöspäin eli kammiosta eteisiin.

Tapahtuma estetään siten, että kammion aktivaation jälkeen eteiset ohjelmoidaan olemaan reagoimatta kammioiden ylös eteisiin mahdollisesti lähettämään informaatioon. Kojeessa on sitä varten ns. PVARP (post-ventricular atrial refractory period). Se oli laitteessa säädetty lyhyen puoleiseksi eli 225 ms:iin. Nauhasta nähtiin, että kammioartefakan ja retrogradisen P:n väli oli noin 240 ms, eli juuri tuota säädettävissä olevaa turvaperiodia pidempi. Muutoinhan pumppu vaikutti thoraxkuvassakin hyvältä.

PVARP säädettiin 300 ms:iin, eikä sen jälkeen ole tykyttänyt.  

 

Juhani Partanen
Sydänlääkäri “emeritus”
Jorvin sairaala