THL:n raportin mukaan vuonna 2013 tehtiin 10 120 raskauden keskeytystä, joista yli 90 prosentissa haettiin sosiaalisista syistä. Raskaus ei vaikuta olevan itsenäinen riskitekijä psykiatriselle sairastavuudelle (Steinberg ym. 2014). Yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan aborttiin liittyy kuitenkin akuutisti kohonnut stressitaso, joka laskee raskautta jatkavien tasolle vasta puolessa vuodessa (Harris ym. 2014). Lisäksi abortin läpikäyneet kokevat vuosien ajan enemmän syyllisyyttä, häpeää ja tapahtuneen välttelyn tarvetta kuin keskenmenon läpikäyneet (Broen 2005).

Raskaudenkeskeytyksen Käypä hoito linjaa, että lääkärin on yksilöllisesti arvioitava, tarvitseeko nainen tavallista enemmän aikaa ja keskusteluapua raskaudenkeskeytyspäätöksessään. Tavoitteena on tunnistaa se tärkeä vähemmistö, jolla on kohonnut riski abortin jälkeiseen oireiluun. Keskeinen abortin jälkeisen psyykkisen voinnin ennustetekijä on toimenpidettä edeltävä mielenterveys (Steinberg ym. 2014). Emotionaalista selviytymistä uhkaa edelleen, jos aborttipäätöstä ei voida kokea itsenäiseksi ympäristöstä kohdistuvien odotusten vuoksi (Lauren ym. 2014, Cameron ym. 2010). Lisäksi aiemmat keskenmenot ja raskaudenkeskeytykset altistavat psyykkiselle oireilulle (Giannandrea ym. 2013). Tämä on merkittävää, sillä THL:n tilastoissa toistuvat keskeytykset ovat yleistyneet. On epäselvää muodostaako nuori ikä itsenäisen riskitekijän abortin jälkeiselle psykososiaaliselle oireilulle (Jocelyn ym. 2010, Maureen ym. 2013). Varminta lienee kohdentaa nuoreen potilasryhmään tarkempi huomio sekä aborttipäätöksen että seurannan osalta (Olsson ym. 2014, Ely ym. 2010).

Ratkaisua edeltävän keskustelun tarpeellisuus

Ajoittain tavataan mielipiteitä siitä, että keskeytysratkaisusta keskusteleminen voi olla tarpeetonta tai jopa vahingollista (Brown 2013). Kuitenkin Lääkäriliiton eettisen ohjeiston mukaan lääkärin tulee perustaa lausuntonsa huolelliseen ja kriittiseen tietojen keräämiseen. Potilaan itsemääräämisoikeutta pitää tukea hänen terveyttään koskevissa päätöksissä, mihin liittyen lääkärillä on lainmukainen velvollisuus antaa potilaalle selvitys tilanteeseen liittyvistä eri hoito- ja ratkaisuvaihtoehdoista (Suomen Lääkäriliitto 2014, Saarni 2013). Niin ikään THL:n Edistä, ehkäise, vaikuta – Seksuaali- ja  lisääntymisterveyden toimintaohjelma 2014–2020 toteaa, että ”ammattihenkilön oikeanlaisella tuella voidaan vaikuttaa raskaudenkeskeytykseen päätyvän naisen psyykkiseen hyvinvointiin” ja asettaa tavoitteeksi, että ”perusterveydenhuollon ammattihenkilöt tarjoavat raskaudenkeskeytysasiakkaille aktiivisesti mahdollisuutta keskusteluun ja psykososiaaliseen tukeen varaamalla riittävän pitkän vastaanottoajan asian käsittelyyn.”

On keskeistä ymmärtää, että voimakkaasti kuormittava tilanne kuten yllätysraskaus käynnistää psyykkisiä puolustusmekanismeja, jotka vaikuttavat sekä potilaan älyllisiin että sosioemotionaalisiin toimintoihin (Bowins 2004). Nämä psykologiset prosessit etäännyttävät, valikoivat ja muuntavat työstettävää tieto- ja tunneainesta siten, että psyykkinen homeostaasi säilyy akuutin hätätilan yli (Sereno 2013). Akuutin vaiheen suojamekanismit saattavat uhata aborttipäätöksen kestävyyttä, jos niiden merkitystä päätöksenteossa ei arvioida. Vaarana on, että syntyy eheytymätön ja jälkikäteen vieraalta tuntuva päätös. Naisten sisäinen ja ulkoinen todellisuus haastaa heidän päätöksensä useita kertoja elämän varrella. Tällöin tulee nähtäväksi onko päätös tehty sellaisin perustein ja tiedoin, jotka kestävät ajan tarkastelua. Tästä syystä aborttia edeltävää kokonaisvaltaista keskustelua ei tulisi sivuuttaa, vaikka se tuntuisi hankalalta potilaasta tai lääkäristä. Naisen käymä ajatustenvaihto läheistensä kanssa ei korvaa ammattilaisen konsultaatiota, sillä nämä keskustelut voivat sisältää myötäilyä ja mielipiteisiin vaikuttamista.

Päätöksen integriteetti tulee harvoin abortin kohdalla täydelliseksi, mutta ammattihenkilön tulee yrittää tukea tätä prosessia avoimella keskustelulla ja tasapainoisella tiedonannolla (Stotland 2011). Noin 700 naisen alankomaalaisessa tutkimuksessa tarkasteltiin naisen päätöstä ennen ja jälkeen lääkärin tapaamista (Goenee ym. 2014). Tutkimuksessa 80 % potilaista oli etukäteen päättänyt valita abortin, mutta seurannassa 7 % muutti mieltänsä ja päätyi jatkamaan raskautta. Laajassa yhdysvaltalaisessa seuranta-aineistossa 2 % abortin tehneistä naisista ei ollut enää viikon kuluttua varma ratkaisustaan ja 3 % valitsisi nyt toisin (Rocca ym. 2013, erillinen tiedonanto). Tutkijat toivoivatkin, että lääkärikunnalla olisi riittävät valmiudet keskustella aborttia hakevien naisten kanssa. Keskustelun tavoitteena ei ole aborttien vähentäminen, vaan se, että potilas saa asianmukaisen tiedon ja tuen itseä koskettavan monitahoisen lääketieteellisen päätöksen tekemiseksi. On tärkeää pyrkiä varmistamaan vastaanotolla riittävän huolellisesti, että nainen päätyy kestävään lopputulokseen raskautensa suhteen.  

Avoin keskustelu on siis ammattilaisen näkökulmasta perusteltu, mutta on aiheellista pohtia, miten potilaat kokevat tällaisen kohtaamisen. Naisten suhtautumista raskaudenkeskeytystä edeltävään keskusteluun on selvitetty belgialaisessa noin tuhannen potilaan aineistossa (Vandamme 2013). Keskustelun teemoina olivat abortin suoritustapa ja riskit, ratkaisun perustelu ja epävarmuus, vaihtoehdot raskaudenkeskeytykselle, syyllisyys ja muut tunteet, lähiomaisten merkitys, arvokysymykset sekä ehkäisymenetelmät.  Naiset saivat painottaa aihepiirejä oman tarpeen mukaan. Keskustelua edeltävästi naiset ilmoittivat olevansa varmoja päätöksestään ja saapuivat keskusteluun kielteisellä mielellä. Keskustelun jälkeen naiset olivat myönteisempiä ja varmuus omasta päätöksestä oli entisestään lisääntynyt. Suurin osa potilaista keskeytti raskautensa alkuperäisen suunnitelmansa mukaisesti, mutta he pitivät silti keskustelua hyödyllisenä. Naiset kiittivät ei-johdattelevaa keskustelutapaa ja sisällön yksilöllistä räätälöimistä. Erityisesti nuoret naiset halusivat käydä läpi laajasti eri aihepiirejä ja tunteista halusivat keskustella eniten ne, jotka saapuivat keskusteluun kielteisinä. Näitä havaintoja tukevat Gould ym. (2013) noin 700 yhdysvaltalaisen naisen analyysi, jossa rutiinina järjestettyä keskustelutilaisuutta pidettiin myönteisenä ja sisällön yksilöllistämistä ja tunteista puhumista arvostettiin.

Haastattelurunko yllätysraskauden käsittelemiseksi

Aborttia hakevan naisen tilanteen kokonaisvaltainen arviointi ja päätöksen integriteetin varmistaminen on vaativa tehtävä. Tiedossani ei ole tieteellisesti validoitua tai konsensusta saavuttanutta haastattelutyökalua, jonka olisi voinut esitellä tämän artikkelin yhteydessä. Siksi lähdin toimittamaan esimerkinomaista haastattelurunkoa kliinisen työn apuvälineeksi. Runkoon ei tule suhtautua kiinteänä tutkimusmenetelmänä, vaan eräänä huolellisesti valmisteltuna haastattelukokonaisuutta, jossa toteutuu hyvän hoitokäytännön mukainen tilanteen kokonaisvaltainen tarkasteleminen. Tarkoitus on, että lomake kannustaa itselle ja kullekin potilaalle sopivan vuorovaikutustavan löytymistä. Lomaketta voi käyttää sellaisenaan tai muokata. Palaute ja kehitysajatukset lomakkeesta ovat arvokkaita.

Haastattelurunko on tarkoitettu sosiaalista aborttia hakevalle. Sen aihepiirijako mukailee lähdekirjallisuuden tematiikkapainotusta. Lomakkeen laatimiseen olen saanut konsultaatiota useilta erikois- ja yleislääkäreiltä, psykologeilta ja kolmannen sektorin työntekijöiltä. Kyselyn kehittämiseen on osallistunut myös abortin läpikäyneitä naisia. Tavoitteena on ollut, että haastattelurunko ohjaisi keskustelua yllätysraskauden suhteen oleellisiin asioihin sisällöllä, jota on ollut kommentoimassa sekä kliinikot että kokemusasiantuntijat.

Lomake tuo raskauden jatkamisen tasapainoiseksi vaihtoehdoksi abortin rinnalle, jotta tieteellisen päättelyn perusperiaate tulisi noudatetuksi. Alkuperäisenä oletuksena eli nollahypoteesina on, että nainen päättää tehdä abortin. Vastahypoteesiksi asetetaan epätodennäköisempi vaihtoehto, eli nainen valitsee jatkaa raskautta. Nollahypoteesia ei voi koskaan lopullisesti todistaa, mutta sen kumoamista tulee yrittää. Haastattelun tehtävänä onkin riittävän huolellisesti ja asiallisin sananmuodoin tutkia nollahypoteesin kestävyyttä ennen aborttipäätöksen tekemistä. Ratkaisun eheyttä pyritään lomakkeessa varmistamaan myös varmistamalla, että naisella on ratkaisunsa tueksi tasapuolisesti tietoa raskauden päättämisestä ja jatkamisesta.

Ehdotuksena on kahden tapaamisen malli perusterveydenhuollossa: Ensimmäisellä tapaamisella tutustutaan naisen tilanteeseen ja annetaan potilaan tarvitsemaa tietoa. Tapaamisen voi lääkärin lisäksi pitää hoitaja, joka on perehtynyt seksuaali- ja lisääntymisterveyteen sekä tässä artikkelissa kuvattuihin hoidon periaatteisiin. Seuraava tapaaminen järjestetään 5–7 vuorokauden päähän lääkärille. Tällä tapaamisella käydään läpi harkinta-ajalle kotiin annettu kyselylomake ja pyritään tukemaan potilasta kestävän ratkaisun tekemisessä.

Ensimmäisellä tapaamisella vastaanottajan tehtävänä on ennen kaikkea kuunnella ja kuulostella naista. Aikaa kannattaa varata 45–60 minuuttia. Monella naisella on hätä palauttaa elämä mahdollisimman nopeasti sellaiseksi kuin se oli ennen raskautta. Tosiasiallisesti päätös abortista on yleensä monimutkainen, eikä raskaudenkeskeytys poista raskaana olemista osana naisen elämänhistoriaa. Tapaamisen alussa onkin hyvä kertoa naiselle, että tällä käynnillä ei pyritä ratkaisuun, vaan tarkoitus on rauhassa tutustua naisen tilanteeseen ja kuulla hänen tarinansa. Tavoitteena on luoda rauhallinen ja luottamusta herättävä ilmapiiri ja ottaa naisen kuormaa vastaan (stressin lieventyminen laskee puolustusmekanismeja). Myötäilyn sijasta neutraalimpaa on pyytää potilasta kertomaan tarkennuksia sekä kannustaa kuvaamaan, mitä jokin asia sai hänet tuntemaan tai ajattelemaan. Vaikka pääpaino on naisen kuulluksi tulemisella, voi kyselylomakkeesta nostaa esiin jo joitakin tarpeelliseksi ja luontevaksi koettuja aiheita esimerkiksi naisen taustojen tai tietojen suhteen.

Ensimmäisen tapaamisen yhteydessä voidaan suorittaa gynekologinen tutkimus mielellään kaikukuva-avusteisesti sikiöiden lukumäärän ja elossa olon varmistamiseksi. Kaikukuvan näyttämisestä on hyvä kysyä naiselta. Ultraäänikuvaa ei tule näyttää vahingossa tai ohimennen, sillä Curley ja Johnston (2013) havaitsivat kuvan näyttäminen ilman keskustelua voi lisätä psyykkistä kuormitusta. Tutkimusten mukaan kaikukuvan näyttäminen muuttaa lähinnä niiden päätöstä, jotka ovat päätöksestään epävarmoja (Gatter 2014).

Ensimmäisen tapaamisen lopuksi lääkäri esittelee ja antaa naiselle oheisen kyselylomakkeen kotiin täytettäväksi. Osasta aiheista on saatettu jo keskustella, mutta asioihin saattaa tulla uusia näkökulmia, kun vastauksia jäsentää kirjottamalla omassa rauhassaan.

Toisella tapaamisella käydään läpi naisen vastaukset. Tyhjälle arkille kirjoittaminen mahdollistaa luontevasti sen, että potilas voi itse painottaa tärkeimmiksi kokemiaan aiheita. Tapaamisen alussa lääkäri voi kerrata, että keskustelun tehtävänä on auttaa naista löytämään sellainen ratkaisu, joka tuntuu myös myöhemmin elämässä perustellulta ja omalta. Jos naisella on mukana kumppani tai tukihenkilö, on hyvä aloittaa kahdenkeskisellä keskustelulla. Lomakkeen purkamisen voi aloittaa esimerkiksi tiedustelemalla naiselta, mitkä kohdat hän koki kyselylomakkeessa erityisen puhutteleviksi tai tärkeiksi. Vaihtoehtoisesti voi kysyä, mitkä kohdat lomakkeessa tuntuivat vaikeilta tai epämiellyttäviltä, jolloin myös ristiriitaiset tunteet ja ajatukset voivat nousta käsitellyn piiriin.

Vastaanotolla olisi tärkeää tunnistaa naiset, joita painostetaan tai jotka kokevat abortin olevan omia odotuksia tai arvomaailmaa vastaan. Osalla naisista suhde vanhemmaksi tulemiseen olisi sinänsä myönteinen, mutta esimerkiksi huoli parisuhteen kohtalosta tai keskeneräisistä opinnoista saattaa ohjata hakemaan aborttia. Nuoret, päihdeongelmaiset tai psyykkisesti epävakaat ovat erityisen alttiita ulkopuolisille vaikutuksille, ja heidän saattaa olla vaikea tunnistaa omia tunteita ja toiveita. He ovat herkkiä lukemaan myös lääkärin sanallisessa ja sanattomassa viestinnässä näkyviä ennakkoasenteita. Näiden potilaiden kohdalla on syytä kiinnittää vuorovaikutukseen erityishuomiota siten, että potilas pystyisi mahdollisimman itsenäiseen ja eheään päätökseen.

Kuten minkä tahansa muunkin hoitoratkaisun kohdalla, tulee ottaa tavoitteeksesi, että potilas pääsee tekemään ammattihenkilön asiantuntijuuden avulla mahdollisimman hyvin mietityn ja informoidun ratkaisun raskautensa suhteen. Keskustelun suunta on oikea, kun nainen alkaa löytää päätöksellensä puolesta ja vastaan perusteluita, eri vaihtoehtoihin liittyvät tunnesisällöt kuvautuvat adekvaatteina (mm. suru, huoli) ja ristiriidat oman arvomaailman ja muiden mielipiteiden kanssa on kohdattavissa. Eheytymättömän päätöksen tunnusmerkkejä sen sijaan ovat mm. kiirehtiminen, pintapuoliset vastaukset, mustavalkoisuus, ristiriitojen väistely sekä korostunut viileys (kieltäminen, alakulo), tuskaisuus (paniikki) tai hajanaisuus (häpeä, syyllisyys). Näissä tilanteissa on hyvä ilmaista huolensa potilaansa kuormittuneisuudesta ja päätöksen eheydestä. Hoitoympäristön psykologin, seksuaaliterapeutin tai sosiaalityöntekijän konsultointi saattaa tuoda uusia välineitä. Naiselle voi tarjota myös paikallisen kriisikeskuksen yhteystietoja.

Päätöksenteon pitävyyden kannalta on varmistuttava, että avoimissa kysymyksissä olevat väärinymmärrykset tulevat korjatuksi ja lomakkeeseen rastitetut kysymykset vastatuiksi. Kukin vaihtoehtoinen ratkaisu (abortti, vanhemmuus, adoptio) on syytä käydä potilaan kanssa mielikuvatasolla läpi pohtien niiden konkreettisia vaikutuksia ja niihin liittyviä ajatuksia ja tunteita. Painostuksen ja arvo- tai mielipideristiriitojen tunnistamisen ohella tämä on toinen seikka, joka on hyvä käydä jokaisen naisen kohdalla läpi. Esimerkiksi arvoristiriitatilanteessa nainen saattaa valita mieluummin adoption kuin keskeytyksen.

Tapaamisen lopussa lääkäri kysyy naiselta, onko nainen varma päätöksestään. Keskeytyksen aikarajat on huomioitava, mutta jos potilas vaikuttaa epävarmalta, on yleensä mahdollista laatia lausunnot valmiiksi ja nukkua yön yli.

Lopuksi on syytä korostaa, että THL:n raportin mukaan abortin hakeneista valtaosa turvautui kondomiin ja alle 20-vuotiaista lähes kolmannes ei ollut käyttänyt ehkäisyä lainkaan. Jokaisen potilaan kanssa on siis suunniteltava toimiva jatkoehkäisy, joka kontrolloidaan jälkitarkastuksessa. Samassa yhteydessä on tärkeää antaa neuvontaa seksuaali- ja lisääntymisterveydestä, arvioida fyysistä ja psyykkistä toipumista, tunnustella parisuhteen tilaa sekä pohtia mahdollisen jatkotuen tarvetta.

 

Lauri Kivikoski

Kirjoittaja on v. 2007 Helsingistä valmistunut psykologian maisteri ja Itä-Suomen yliopistossa opiskeleva 5. vuoden lääketieteen kandidaatti.

 

Lataa tästä haastattelurunko yllätysraskauden käsittelemiseksi.