Seurattuani potilasvahinkokeskuksen, valvontaviranomaisen tai käräjäoikeuden ratkaisuja hoitovirheistä minulle on syntynyt vaikutelma, että tapahtumia verrataan usein epärealistisiin olosuhteisiin. Ratkaisuissa argumentoidaan, miten kokenut erikoislääkäri olisi tuoreilla tiedoilla, täydellisessä vireydessä ja vailla aikarajoitetta toiminut vastaavassa tilanteessa paremmin. Uskon, että tällä menettelyllä on vilpittömästi hyvä tarkoitus varmistaa potilaiden yhdenvertainen turvallinen kohtelu kaikkialla Suomessa. Tunnollisen kliinikon näkökulmasta tällä suhtautumistavalla on kuitenkin työhyvinvointia uhkaava vaikutus. Lisäksi se kannustaa lääkäriä huomautusten pelossa tarpeettomien tutkimusten ja hoitojen tekemiseen, mikä kuormittaa sekä potilasta että terveydenhuollon resursseja.
Kanteluprosesseissa valvontaviranomaisella on rajaton aika tutustua potilaan esitietoihin ja lääketieteelliseen kirjallisuuteen. Ehkä kaikista suurin epäoikeudenmukaisuus liittyy kuitenkin siihen, että tapahtumien lopputulos on jo tiedossa. Syntyy raastava jännite, jossa kliinikko joutuu jälkijättöisesti perustelemaan, miksi hän hoitotilanteessa vielä ennusti tapahtuvien etenevän ongelmattomasti. Media kirjoitti juuri oikeudenkäynnistä, jossa lääkäriä syytettiin kuolemantuottamuksesta, koska hän ei ollut määrännyt päivystyksellistä EKG-tutkimusta. Valvontaviranomainen piti potilasasiakirjojen merkintöjä niukkoina, mutta kuitenkin muodosti niistä tilannekuvan, jonka perusteella lääkäriä moitittiin.
Haittatapahtumiin liittyvien juurisyiden ja järjestelmävirheiden analysoinnin voisi ajatella kehittävän potilasturvallisuutta tehokkaimmin. Sen sijaan valvontaviranomaisen johtopäätökset keskittyvät yhä yksilötason suoriutumisen arviointiin. Lisäksi ohjauksen tulokseksi ei välttämättä riitä tieto siitä, miten vahinko voidaan vastaisuudessa välttää. Viranomainen voi käyttää hallinnollista rankaisemista ja langettaa kliinikolle huomautusmerkinnän. Merkintä ei ole valituskelpoinen ja sitä sovelletaan myös tahattomien yksittäisten virheiden kohdalla. Huomautusmerkintä tulee näkyviin 10 vuoden ajaksi julkiseen keskusrekisteriin, jossa se tuottaa kliinikolle häpeää ja haittaa työnhakua.
Rangaistuksellinen ohjaus on minusta vanhakantaista ja epärakentavaa. Oman virheen kohtaamiseen liittyvässä syyllisyydessä ja huolessa on kullekin jo tarpeeksi kärsimystä. Haluaisin ajatella valvontaviranomaista kannustavana yhteistyökumppanina, joka auttaa vuoropuhelun kautta selvittämään, mitä meni pieleen, miksi ja miten voisi jatkossa toimia paremmin. Osallistuin muutamia vuosia sitten koulutustilaisuuteen, jossa selvitettiin valvontaviranomaisen ohjauksen periaatteita lääkäreille. Kysyin salissa viranomaista edustavalta luennoitsijalta, voidaanko ratkaisussa päätyä siihen, että moitittava virhe liittyy tosiasiallisesti kliinikon inhimillisyyteen. Kysymykseni oli lähes sanatarkasti tämä, ja vastaus oli tyrmäävä ”kyllä”.
Millä tavalla potilasturvallisuutta kehittää se, että lääkärin inhimillisyys tulkitaan rangaistavaksi ja virheitä käsitellään nostamalla niitä häpeälistalle?
Tosielämässä on niin, että tunnollisinkaan lääkäri ei ole aina täydellisen keskittyneessä ja vireässä tilassa. Esitietoihin, kliiniseen statukseen tai hoitoratkaisuun ei ole rajattomasti aikaa. Eettinen vastuu kannustaa harjoittamaan priorisointia, jotta potilasvirta säilyisi hallittavana. Harva erikoislääkärikään tietää kaikkea ja vielä vähemmän kaikesta juuri uusimman tiedon. Vaativia potilaita hoitavat varsin itsenäisesti niin erikoistuvat lääkärit kuin lääketieteen kandidaatit. Tähän kaikkeen liittyy henkilökunnan keskinäinen ja potilaan kanssa käyty vuorovaikutus, joka on inhimillisyydessään altis väärinkäsityksille ja puutteille.
Miten siis sovittaa kliininen todellisuus viranomaisten laatuvaatimuksiin ilman, että joutuu kieltämään inhimillisyytensä ja uupumaan täydellisyyden vaatimusten alle? Minkälainen on riittävän käypä lääkäri, joka voi omasta epätäydellisyydestään huolimatta mennä hyvällä omatunnolla nukkumaan ja palata aamulla töihin?
Laadin itselleni muistilistan, jonka avulla voin työpäiväni aluksi ja lopuksi tarkistaa olleeni riittävän hyvä lääkäri.
Listan avulla suojelen sekä työni laatua että työssä jaksamista. Siinä luetellut asiat edistävät työkulttuuria, joka tukee potilasturvallisuutta ja työhyvinvointia. Potilasvahingon sattuessa muistilista kannustaa itsemyötätuntoon ja ammatilliseen uudelleen rakentamiseen. Noudattamalla listassa olevia asioita voin vakuuttaa itselleni, että olen toiminut ammatillisesti ja eettisesti niin hyvin, että voin hyväksyä virheet inhimillisyyteeni kuuluviksi ja valitettaviksi tilastollisiksi väistämättömyyksiksi. Listani auttaa käsittelemään tahattomia vahinkoja, olivatpa ne sitten johtuneet epähuomiosta, väärinkäsityksestä tai tietojen ja taitojen kehittämisen tarpeesta.
Lista kuvaa standardia, johon pyrkiminen vaatii päivittäistä kilvoittelua ja armollisuutta. Riittävän hyväksi lääkäriksi ei kehitytä pelkästään työkokemusta kartuttamalla, vaan itsensä, potilaiden ja työyhteisön tarkalla kuuntelulla.
Minun muistilistani riittävän hyvänä lääkärinä olemiselle:
1. Varmista työnantajaltasi mahdollisuudet toteuttaa tämä lista
2. Huolehdi osaamistasosi ja tehtävän vaatimuksen mukaisesta konsultaatiomahdollisuudesta. Harjoittele tunnistamaan, millainen seniorituki on riittävää. Kehitä tietoisesti omia konsultaatiotaitojasi, kuten oman osaamisen rajojen näkemistä, ylpeyden välttämistä sekä hyvän konsultaatiokysymyksen muotoilua.
3. Osallistu säännöllisesti koulutuksiin tietojen ja taitojen kartuttamiseksi ja kertaamiseksi. Arvioi osaamisesi kattavuutta vertaamalla valmiuksiasi erikoisalasi perusoppikirjan sisällysluetteloon. Kun huomaat tietojesi loppuneen tai olleen vääriä, laita kalenteriisi aikaa itseopiskelulle. Pyydä, että klinikkatapaamisissa käsiteltäisiin vierasta tai vaikeaa aihepiiriä.
4. Aivosi ovat tärkein työkalusi. Huolehdi riittävästä unesta, levosta, nesteytyksestä ja verensokerin tasaisuudesta. Hoida mielenterveytesi ongelmia vastuullisesti. Älä aseta itseäsi tilanteeseen, jossa joudut miettimään, olisitko virkeämpänä, ruokailleena tai terveydestäsi huolehtineena voinut hoitaa potilaasi paremmin.
5. Anna keskittymiskykysi potilaillesi. Jätä kotipuhelimesi pukukaappiin. Varaa mieltäsi vaivaaville asioille oma erillinen aikansa työpäivän päätteeksi, tarvittaessa työterveyteen, työnohjaukseen tai omaan psykoterapiaan.
6. Käytä yhdessä sovittuja tarkastuslistoja ja tee kriittisten asioiden kohdalla tuplatarkistus. Varaa aikaa kysyäksesi potilaalta, oletko ymmärtänyt oikein ja onko hän ymmärtänyt sinut. Käytä työtovereiden kanssa suljetun piirin viestintää siten, että viestin vastaanottaja kuittaa tiedon ja vahvistaa, kun on suorittanut pyydetyn tehtävän.
7. Suhtaudu vuorovaikutukseen hienostuneena työkaluna, jota vastuullinen lääkäri kehittää tavoitteellisesti. Taitava vuorovaikutus johtaa tarkempaan anamneesin ottoon, tutkimukseen ja tiedon eteenpäin välittämiseen sekä tukee potilaan hoitoon ja seurantaan sitoutumista.
8. Kohtele potilaita, omaisia ja työkavereita kuten toivoisit itseäsi kohdeltavan. Muista, että potilaat ovat sinun suurimpia opettajiasi. Suhtaudu kollegoihisi tasa-arvoisesti riippumatta heidän kokemuksensa määrästä tai laaja-alaisuudesta.
9. Laadi potilasasiakirjamerkinnät, joiden avulla pystyisit itse jatkamaan potilaan hoitoa tehokkaasti ja turvallisesti eteenpäin. Kirjaa avoimesti näkyviin se, mikä jäi tekemättä, huomioimatta tai tulkittiin väärin, jotta seuraava potilaan asioita käsittelevä voi ottaa asian huomioon.
10. Virheen sattuessa pyydä potilaalta anteeksi. Harjoittele itsemyötätuntoa ja maadoita itsesi inhimillisyyteesi. Täytä velvollisuutesi muita potilaita kohtaan tekemällä haittatapahtumailmoitus, mikä mahdollistaa järjestelmän epäkohtien korjaamisen tulevien potilaiden kohdalla. Ole kollegiaalinen ja kerro työkavereille virheestäsi, jotta he voisivat välttää vastaavan tilanteen omalla kohdallaan.
Työkaverin jakaessaan virheensä älä mitätöi kokemusta vaan anna tilaa kertomukselle.
En kirjoittanut tätä tekstiä arvostellakseni valvontaviranomaisia henkilöinä, saati vähätelläkseni hoitovirheiden merkityksellisyyttä. Ymmärrän, että lain, asetuksen ja valvontakulttuurin kehittäminen on hidasta. Tällä tekstillä haluan edistää keskustelua siitä, millä tavalla kliinikon näkökulmasta yksilöön ja rangaistuksiin keskittyvä valvonta- ja ohjaustapa on potilasturvallisuuden ja toimintavalmiuden edistämisen kannalta hedelmätöntä.
Niin kauan kuin valvontatyö ei huomioi kliinisen arjen kokonaisuutta ja inhimillisyyden realiteetteja, ehdotan edellä olevan kaltaisen ”riittävän hyvän lääkärin muistilistan” laatimista omalle työpöydälle. Uskon, että tällainen lista auttaa jaksamaan työssä myös silloin, kun joutuu valvontaviranomaisen tarkastelun kohteeksi.
Tärkeintä on, että itse tietää varmaksi, että on toiminut primum non nocere mukaisesti ja tehnyt sen hetkisillä tiedoilla, taidoilla, voimavaroilla ja ymmärryksellä parhaansa.
Tällaisessa tilanteessa syntyvien virheiden ei tulisi olla häpeän tai rangaistuksen aiheita. Riittävän hyvä lääkäri saa olla ylpeä siitä, että hän uskaltaa jatkaa tärkeän ja vastuullisen työnsä tekemistä siitä huolimatta, että siihen kohdistuu yli-inhimillisiä ulkopuolisia odotuksia.
Kiitän kirjoitukseni tarkastelusta kollegoita Saku Pelttari, Anu Oinonen, Terhi Savolainen ja Ilari Ryhänen.
Lauri Kivikoski
LL, PsM
Siunsote, Mielenterveys- ja päihdepalvelut, Joensuu
lauri.kivikoski@siunsote.fi
Lue NLY:n puheenjohtaja Jesper Perälän vastine “Mitä tästä ajattelee NLY?” täältä.
