Ensimmäinen kesä lääkärinä on nyt takanani. Työskentelin sairaalassa akuuttiluonteisella vuodeosastolla. Osa potilaista oli pitkäaikaissairaita, joiden kroonisen sairauden pahenemisvaihe edellytti tehostettua hoitoa. Toiset olivat jo ikääntyneitä muoreja ja vaareja, joiden itsenäinen pärjääminen kotosalla oli uhattuna syystä tai toisesta. Joukossa oli myös oireenmukaisesti saattohoidettuja potilaita.
Potilaita yhdisti se, ettei heillä osastolle saapuessaan ollut pitkällä tähtäimellä laadittua hoitosuunnitelmaa. Potilassuhde alkoi tyypillisesti siten, että tutustuin systemaattisesti potilaaseen: keskustelin, haastattelin, tutkin. Pengoin aikaisempia epikriisejä, laboratoriolöydöksiä ja kuvantamistutkimusten lausuntoja. Tämä oli ajottain salapoliisimaista päättelytoimintaa kryptisten asiakirjamerkintöjen vuoksi.
Kun potilaalla oli ennustetta ja toivoa toipumisesta, hoitosuunnitelman linjaaminen oli kohtalaisen suoraviivaista. Selvitin olemassa olevien tietojeni, konsultaatioiden ja tietokantojen perusteella, miten tilanteessa tulisi diagnostisesti ja hoidollisesti edetä. Syy-seuraus-suhteet olivat kutakuinkin ennakoitavissa, jos potilaan elimistö oli vielä säästynyt perustavanlaatuisilta elintoimintojen häiriöiltä. Olin kykeneväinen tavoittelemaan parasta mahdollista hoitoa ja kuntoutusta.
Toisenlainen tilanne oli niillä potilailla, joiden terveys hiipui pikkuhiljaa. Elimistön kaunis balanssi murtui pala palalta. Pienet löydökset ja merkit paljastivat, ettei mikään olemassa oleva hoitomuoto olisi enää riittävä korjaamaan tilannetta. Potilasta ei voinut parantaa – kaikki toimet olivat vain väistämättä lähestyvää kuolemaa hidastavia.
Toisinaan potilas oli avoimessa tilanteessa, jonka aavistelin olevan käännekohta joko hataraan toipumiseen tai syöksykierteeseen. Tällöin menettelemistä helpotti, jos potilas itse pystyi ilmaisemaan hoitotahtonsa. Keskustelun pohjalta linjattiin yhdessä hänen, omaisten ja hoitohenkilökunnan kanssa suunnitelma loppuvaiheiden varalle. Kirjataanko potilaan tietoihin DNR-päätös ja mitä se käytännössä tarkoittaa? Luovutaanko kuratiivisten hoitojen tavoittelusta? Tehostetaanko kipulääkitystä, mitä muita oirelääkkeitä valitaan? Minkälaista tukea potilas toivoo? Onko keskusteluapu tarpeen?
Usealla potilaalla oli kuitenkin hyvin hatara käsitys omasta terveydentilastaan. Harva osasi kertoa nykyiset diagnoosinsa, lääkityksistä puhumattakaan. Potilas saattoi olla täysin tietämätön sairauksiensa laadusta ja ennusteesta, jolloin terveydentilan nopea romahtaminen tuli potilaalle ja hänen omaisilleen täytenä yllätyksenä. Saattohoitopäätöksen laatiminen tai oireenmukaisen hoidon linjaaminen oli tällaisissa olosuhteissa haastavaa. Koska kukaan osapuolista ei ollut valmistautunut tilanteeseen, heikkoa ennustetta oli erityisen vaikea hyväksyä.
Yhtä lailla oli ongelmallista, jos potilaan kanssa ei enää voinut keskustella. Potilas saattoi olla joko niin huonokuntoinen tai muistamaton, ettei hän kyennyt muodostamaan tai esittämään mielipidettään toteutettavasta hoidosta. Joskus romahdus tapahtui vuorokausissa, tunneissa. Odottamatta ja ennakoimatta. Valistuneet arvaukset, seniorikollegan neuvot ja omaisten kertomat taustatiedot ohjasivat päätöksentekoa – tilanteessa ei mahtanut yksinkertaisesti muutakaan.
Kun potilaan tilanne oli terminaalinen ja viimeiset hetket häämöttivät, takaraivossa jyskytti ahdistavien kysymysten tulva: onko jotain vielä tehtävissä potilaan hyväksi? Onko olemassa mitään keinoa, jolla kykenisin helpottamaan vieressä seuraavan omaisen tuskaa? Pystynkö luottamaan arvioihini – en kai ole tehnyt virheitä? Ja voi hyvä luoja, mikä on mahdollisten virheideni hinta?
Näissä tapauksissa tunne omasta riittämättömyydestä ja pelko epäonnistumisesta ei jäänyt lääkärintakin riisumisen myötä työhuoneeseen, vaan seurasi jäytävänä ahdistuksena kotiin asti. Saattohoidon järjestäminen oli totisesti työtä, jota tein kokeneiden kollegoiden intensiivisestä ohjauksesta huolimatta epämukavuusalueella ja oman osaamiseni rajamailla. Koin, ettei epäonnistumiseen ollut varaa. Potilaan tukeminen, omaisten lohduttaminen ja itsensä rohkaiseminen uuvuttivat. Vastuu oli raskas kantaa. Mietitytti, miten tällaisen tuskan ja surun kanssa pystyy ylipäänsä työskentelemään.
Jälkiviisaasti olen pohtinut pingottamisen olleen näissä tilanteissa hyödytöntä. Kenties oikea kysymys olisi ollut: milloin on oikea aika hellittää? Rauhoittaa tilanne ja antaa potilaan hengähtää. Todeta kiertelemättä, että edellytykset potilaan toipumiselle ovat jo menneet. Hyväksyä tämä ja suoristaa selkä. Kohdata tilanne yhdessä menehtyvän potilaan ja hänen omaistensa kanssa. Pyrkiä lievittämään potilaan oireita parhaan mukaan. Luopua ahdistuksesta, koska kuoleminen on väistämätön osa ihmisen tarinaa ja elämän juonta. Ja mikä tärkeintä: potilaan hoitotahtoa kunnioittaen rajata diagnostiikka, tutkimukset ja hoidot vain välttämättömiin toimenpiteisiin.
Lääkärin on kuitenkin helppoa ylihoitaa potilastaan. On niin paljon keinoja, joilla kuolemaa voidaan lykätä. Vielä enemmän epävarmuutta, jonka valossa pyritään tekemään kaikki mahdollinen. Pelko hoitovirheistä ja riittämättömästä hoidosta johtaa turhiin tutkimuksiin ja ylidiagnostiikkaan, joilla ei paranneta potilasta, vaan lääkärin riittämättömyyden tunnetta, omaisten tuskaa tai byrokraattiseksi kehittynyttä terveydenhuoltojärjestelmää. Intuitio on saattanut sanoa jo varhain, että nyt olisi sopiva hetki lakata pyristelemästä – ja siitä huolimatta “ennustetta parantavaa” hoitoa jatketaan. Valitettavasti järki on tunnetta vahvempi lääketieteessä.
Lääketieteen kehittymisellä on kääntöpuolensa, joka ei jää nuorelta lääkäriltä huomaamatta. Enää ei kuolla vanhuuteen hiipuen, vaan pienimmätkin oireet dokumentoidaan ja diagnosoidaan. Miksi luonnollisesta kuolemasta on tehty monitoroitu menehtyminen? Osittain tästä johtuen moni huonokuntoinen muori tai vaari kiertää vailla järkevää suunnitelmaa kodin, palvelutalon, terveyskeskuksen vuodeosaston ja sairaalapäivystyksen välistä kehää. Ja lopulta kuolee kehään taistelusta uupuneena ja valmistautumatta. Yksin.
On tilanteita, joissa lääketiede voi olla liian hyvää. Hoitomuotojen ylitarjonta ja informaatiotulva luovat illuusion siitä, että elämä ja kuolema olisivat jotenkin hallittavissa. Todellisuudessa kuolo korjaa jokaisen meistä ajallaan. Lääkärin ja muun hoitohenkilökunnan käsissä on ainoastaan se, rakennetaanko elämän loppuvaiheesta rauhallinen ja ymmärrettävä. Hoidon päämääränä tulisikin olla elämän kunnioittaminen – ei kuoleman väkinäinen ja pelonsekainen hätyyttäminen.
Tämä on helpompaa todeta kuin toteuttaa, jos kuoleman lähestyessä ei olla riittävän valmistautuneita. Selkeästi laadittu ja yksiselitteisesti kirjattu hoitotahto ja -linjaus ovat korvaamattoman arvokkaita asiakirjoja, kaikkien osapuolten yhteisiä sopimuksia. Niiden arvo konkretisoituu vaikeita päätöksiä edellyttävissä tilanteissa, joissa ei haluta tuhlata potilaan viimeisiä hetkiä kompromissien rakentamiseen.
Keskustelin erään saattohoidetun potilaani omaisen kanssa. Hän tiivisti tämän ajatuksen kauniisti ja osuvasti kuvaillessaan puolisoaan: “Niin kauan kuin näen hänessä elämää, en luovu toivosta tai vaivu suruun. Iloitsen jokaisesta hetkestä, kun tunnen hänen olevan luonani”. Silloin todellakin oli hetki, jolloin läsnä ei ollut epätietoisuutta, pelkoa ja kalmaa, vaan viimeinen ripaus väkevää elämää.
Elina Karppa
LK