”Minä en ainakaan aio lähettää ketään hyysättäväksi erikoissairaanhoitoon!”, totesi opiskelijakollega pilke silmäkulmassa lihavuusleikkausluennolla. Toinen kollega taas arvuutteli, mahtaako lähetteeseen lihavuuspolille sisältyä myös kylpylälahjakortti, kuuluvatko hieronnat pakettiin ja minkälainen on aperitiivi-valikoima ennen leikkausta. Kommenttien sisältöön on voinut osaltaan vaikuttaa allekirjoittaneen vuosia jatkunut hehkutus lihavuusleikkauksien positiivisista vaikutuksista.

Toisaalta kommentit kuvastavat hyvin useimpien maallikkojen ja jopa meidän lääkärienkin näkemystä, jossa lihavuuden vieläkin uskotaan johtuvan pohjimmiltaan vain potilaan saamattomuudesta. Osan mielikuvissa lihavuusleikkaus taas on rintojen kohotukseen verrattavissa olevaa kosmeettista kirurgiaa, mitä se julkisen puolen leikkauskriteerein edustaa kaikista vähiten. Leikkauksen jälki ei nimittäin aina edes ole kaunista, sillä hyvin laihtuneella jäljelle voi jäädä kasa ongelmia aiheuttavaa roikkuvaa vatsanahkaa. Lihavuus ei aiheena ole yksiselitteinen. Toisaalta se edustaa monille potilaan omia huonoja valintoja ja heikkoa itsekuria – toisaalta kyseessä on myös vakava sairaus. Ylipainon ehkäiseminen ja laihduttaminen ovat eri asioita. Jälkimmäinen ei useinkaan onnistu erittäin lihavilta.

Oma mielenkiintoni ja perehtyneisyyteni aiheeseen perustuu omiin syventäviin opintoihini, jotka käsittelivät lihavuuskirurgian tuomia pitkäaikaissäästöjä diabeteslääkityksessä. Tulokset julkaistaan loppuvuonna. Tutkimuksen aikana olen saanut lukea menestystarinoita lihavuusleikatuista, keskustella potilaiden kanssa leikkauksen jälkeisestä elämästä sekä haastatella aiheen parissa työskenteleviä endokrinologeja ja kirurgeja.

Lihavuusleikkauksissa merkittävintä eivät ole pelkästään saavutettavat, pysyvät ja reilut, painonpudotukset, vaan niiden yhä suurempi rooli lihavuuden liitännäissairauksien hoidossa. Sen lisäksi, että lihavuuden ja liitännäissairauksien hoidolla on valtava kansantaloudellinen merkitys, ei yksittäisen ihmisen kokemaa inhimillistä hyvää voi rahassa mitata. Eräs infertiili onnistui lapsenteossa lihavuusleikkauksen jälkeen, toinen pystyi käymään marjassa ensimmäisen kerran kymmeneen vuoteen ja kolmas toipui masennuksesta hyväksyttyään ulkomuotonsa. Hienoja tarinoita kaikki!

Lihavuusleikkauksia tehtiin vuonna 2016 Suomessa 922 kappaletta. Lihavuusleikkauksissa mahalaukun tilavuutta pienennetään sekä aiheutetaan lievä imeytymishäiriö. Lisäksi saadaan aikaan hormonaalisia muutoksia, kun varsinkin pohjukaissuolen ohittavissa leikkauksissa elimistön inkretiini-järjestelmä muokkautuu. Tämän seurauksena kylläisyyden tunne saapuu nopeammin. Kylläisyyden kokemisen ajatellaan olevan hieman viallinen äärimmäisen lihavilla ihmisillä. He eivät koe kylläisyyttä kuten normaalipainoiset, minkä vuoksi ruokaa tulee väistämättä nautittua liikaa. Tämän inkretiini-järjestelmän muokkautumisen ajatellaan aiheuttavan leikkauksen suotuisat  vaikutukset tyypin 2 diabetekseen. Toisinaan lihavuusleikkauksen vaikutus painoon on vähäinen, mutta diabetekseen merkittävä – toisinaan päinvastoin.

Lihavuusleikkaus tulee kyseeseen silloin, kun tie laihduttaa on konservatiivisin keinoin noussut pystyyn. Tavanomaisessa tarinassa paino on ollut hissiliikkeessä vuosia (tai vuosikymmeniä) reilujenkin painonpudotusten hiivittyä aina vaivihkaa takaisin vyötäisille pitkällä aikavälillä. Tällainen potilas on ihanteellinen lihavuusleikkauskandidaatti, sillä hän on jo osoittanut itsenäisesti pystyvänsä laihtumaan ja tekemään muutoksia, mutta ei ole onnistunut siinä vielä pitkäaikaisesti. Lihavuusleikkauksella saavutetaan tutkitusti muita painonpudotuskeinoja pysyvämpiä tuloksia, eikä siitä olekaan syyttä tullut osa käypää hoitoa. Lihavuusleikkauksen onnistumisen kannalta tärkeintä on potilaan oma motivaatio ja huolellinen harkinta siitä, onko valmis loppuelämän mittaisiin anatomisiin muutoksiin, jotka vaikuttavat sekä syötävän ruuan määrään ja laatuun, että omaan ruumiinkuvaankin. Iso vastuu näihin muutoksiin valmistamisessa on kaikilla lihavuusleikkauksen hoitoketjussa toimivilla.

Luonnollisena lähtölaukauksena lihavuusleikkausprosessille toimii potilaan oma tahto pudottaa painoaan ja parantaa omaa terveyttään. Lääkäreillä on iso rooli lihavuusleikkauksen esille ottamisessa yhtenä painonpudotustavoitteen saavuttamisen mahdollisuutena, sillä kaikki potilaat eivät ole vaihtoehdosta tietoisia. Ennen lähetteen tekoa tulee laihdutusta olla yritetty asianmukaisesti konservatiivisin keinoin ja lihavuusleikkauskriteerien tulee täyttyä. Nämä voivat tarkoittaa esimerkiksi vähintään 6 kuukautta kestänyttä ryhmä- tai yksilöterapiaa, joka on johtanut elämäntapamuutoksiin ja vähintään 7 % painonpudotukseen, joka on joko vielä liian kaukana tavoitteesta, tai jonka säilyttämisessä ei ole onnistuttu.

Leikkausindikaatioiden täyttymiseen vaaditaan myös potilaan olevan joko sairaalloisen lihava (BMI > 40) tai vaikeasti lihava (BMI 35-39,9) omaten jonkin lihavuuteen liitettävän perussairauden kuten tyypin 2 diabeteksen, verenpainetaudin, CPAP-hoidon vaativan uniapnean, vaikean ylipainon komplisoiman tuki- ja liikuntaelinten sairauden, lapsettomuuden tai munasarjojen monirakkulataudin.  Alaikäisiä ei yleensä leikata, mutta yläikäraja on liukuva (kuitenkin <70 vuotta).

Lihavuusleikkausprosessin aluksi ravitsemusterapeutti arvioi potilaan kyvykkyyttä omistautua elämäntapamuutoksiin, selvittää aiemman laihdutushistorian ja elintavat, teettää ahmimistaipumuskysely sekä ohjaa oikeanlaiseen ruokavalioon. Mikäli ravitsemusterapeutti antaa suosituksen leikkaukseen, tehdään lähete joko lihavuuspolille tai endokrinologille lihavuusleikkausharkintaa varten. Loppuhoito tapahtuukin sairaalassa.

Lihavuusleikkauksen vaikutukset

Lihavuusleikkaukset vähentävät kuolleisuutta yli 10 vuoden seuranta-ajoilla. Painoindeksin ylittäessä 50, vaikutus kuolleisuuteen kuitenkin vähentyy. Tämän vuoksi potilaiden lähettäminen leikkausarvioon riittävän varhaisessa vaiheessa on tärkeää. Yhdysvalloissa tehdyssä monikeskustutkimuksessa ohitusleikattujen potilaiden keskimääräinen painonpudotus oli 36 kg 12 vuoden seurannassa lähtöpainon ollessa 130 kg.

Dramaattisin hyöty liitännäissairauksiin saadaan tyypin 2 diabeteksen osalta. Leikkaus vähentää diabeteksen lääkehoidon tarvetta 10 vuoden ajan leikkauksesta, sekä ilmeisesti myös diabeteksen ilmaantumista. Toisilla lihavuusleikkaus johtaa täydelliseen diabeteksen remissioon ja toisilla merkittäviin lääkemäärien vähenemiseen.  Noin 90% leikatuista diabeteslääkehoidon tarve ainakin vähenee. Yhdysvaltalaisessa 12 vuoden seuranta-ajan tutkimuksessa saavutettiin tablettilääkityillä 56 % ja insuliinihoidetuilla 16 % täydellinen remissio.  

Myös verenpainetaudin, uniapnean ja tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoito helpottuu. Tutkimuksessa verenpainetautipotilaista jopa kolmasosa pärjäsi leikkauksen jälkeen ilman verenpainelääkeitä vielä 12 vuotta leikkauksen jälkeen ja noin kolmasosa pärjäsi kevennetyllä lääkityksellä. Uniapneaa paranee tai lievittyy 75 % lihavuusleikatuista. Nivelrikon kannalta oleellista on lihavuusleikkauksen ajoittaminen ennen nivelrikon kehittymistä vaikea-asteiseksi.

Koettuun elämänlaatuun ja fyysiseen suorituskykyyn lihavuusleikkauksella on kaikista suurin vaikutus. Noin 90 prosenttia kokee elämänlaatunsa ja fyysisen toimintakykynsä paranevan lihavuusleikkauksella. Jopa 50% naisista ja 78% heidän kumppaneistaan nauttivat lihavuusleikkauksen jälkeisestä seksuaalielämästään enemmän, kuin ennen leikkausta. Myös miehet kokivat kahden vuoden kuluttua leikkauksesta seksuaalielämänsä kohentuneen merkittävästi.

Täysin ongelmatonta lihavuuskirurgia ei ole. Jos potilaita valikoidaan leikkauksiin väärin ja leikataan potilaita, jotka eivät ole pystyneet sitoutumaan leikkauksen jälkeiseen ruokavalioon, laihtuminen voi jäädä hyvinkin vähäiseksi tai sitä ei tapahdu ollenkaan. Vitamiinipuutoksia esiintyy ja niistä voi aiheutua vakaviakin seurauksia. Leikkauksen aiheuttamat haitat eivät onneksi yleensä ole pysyviä. Tärkeää on tunnistaa potilaat, jotka tarvitsevat leikkauksen jälkeen kontrolleja ja tukea muita enemmän. Ongelmien ilmaantuessa leikannutta yksikköä tulee konsultoida herkästi. Postoperatiivisesta seurannasta on tietoa lihavuuden Käypä Hoidossa sekä alueellisissa hoitoketjuissa.

Noin kolmasosa potilaista laihtuu siinä määrin, että plastiikkakirurgia tulee ajankohtaiseksi. Voimakas laihtuminen voi jättää jälkeensä vatsalle, reisiin tai olkavarsiin ”roikkonahkat”, joiden puhtaana pitäminen voi käydä hankaliksi ja ne tulehtuvat herkästi. Leikkausindikaatiot täyttyvät, kun roikkuva nahka aiheuttaa potilaalle terveydellistä haittaa, laihtuminen on pysähtynyt ja BMI on alle 30.

Kustannusvaikuttavuus

Tutkimukset osoittavat lihavien kuluttavan enemmän terveydenhuollon resursseja ja heillä olevan lisäksi usein liitännäissairauksia. Lihavuusleikkausprosessin hinnaksi on vuonna 2009 arvioitu 12 000 euroa. On arvioitu, että lihavuusleikkaus maksaa itsensä takaisin viiden vuoden kuluessa leikkauksesta. Selkeimmin tämä tulos on nähtävillä suuria kustannuksia yhteiskunnalle aiheuttavassa diabeteslääkityksessä. Eräässä kotimaisessa tutkimuksessa todettiin, että insuliinia käyttävillä tyypin 2 diabeetikoilla päästiin vielä 2 vuotta leikkauksen jälkeen noin 1650 euron säästöihin diabeteslääkityksessä. Uutta tutkimustietoa pidempiaikaisista vaikutuksista diabeteslääkitykseen on tulossa. Parantunut perussairauksien hoito vaikuttaa tuovan kustannussäästöjä vähentyneinä päätetapahtumina, mutta näyttö tästä on vielä vajaata. Lihavuusleikkauksien kannattavuutta syö sen aiheuttama plastiikkakirurgian tarve. Hintaa esimerkiksi vatsanpeitteiden muovausleikkaukselle tulee noin 2500 euroa.

Lihavuusleikkauksien merkitys tulevaisuudessa

Lihavuusleikkauksilla on konservatiivisiin hoitomuotoihin verrattuna kiistaton näyttö tehosta. Tulevaisuudessa leikkausmäärämme lähestynevät muita Pohjoismaita kasvaen 2-3 kertaisiksi. On oletettavaa, että koko väestön tilanne lihavuuden hoidossa paranee tulevaisuudessa konservatiivisten hoitojen kehittyessä ja lihavuuskirurgian yleistyessä. Myös leikkauskriteerit tulevat löystymään. Jo nyt englantilaiset NICE-suositukset kehottavat harkitsemaan lihavuusleikkausta BMI:n ollessa 30-35, jos potilaalla on huonosti lääkitykseen reagoiva tyypin 2 diabetes ja konservatiivinen hoito ei tuota tulosta. Diabetekseen liittyvien lisäsairauksien hoito maksaa 5700 euroa vuodessa yhtä potilasta kohden (THL) ja lihavuusleikkaus vaikuttaa olevan diabeteksen tehokkainta hoitoa toistaiseksi.

On viitteitä siitä, että liitännäissairauksia ennaltaehkäisevä lihavuuskirurgia voi tulevaisuudessa olla käypää hoitoa. Tämä vaati pitkiä yli 20-30 vuoden seuranta-ajan tutkimuksia painonpudotuksen säilymisestä, liitännäissairauksien tilasta ja toimenpiteen pidemmän aikavälin haitoista.

Suurin vastuu lihavuusleikkausten yleistymisestä on perusterveydenhuollon lääkäreillä. On aika päästä irti ajatuksesta, että lihavuus on potilaan itsensä aiheuttama ongelma. Elintavat ovat monimutkainen kokonaisuus yksilön perimää, sosioekonomista asemaa ja valintoja, joten pelkästään yksilön vastuulle kuuluvia sairauksia on vaikea erottaa muista terveysongelmista. Yleensä vaikeasti lihavat potilaat ovat niitä, joilla on lihavuuden lisäksi reppu täynnä muita somaattisen terveyden ongelmia, psyykkistä sairastavuutta sekä vaikeuksia jaksaa työssä. Moniongelmaiset potilaat vaativat vastaanotoilla lääkäriltä eniten, ja heidän kanssaan lääkäritkin kokevat syvimmät ahdistuksen tunteet. Potilaalle taistelussa lihavuutta vastaan onnen toivottelua hedelmällisempää on luoda lihavuudesta yhteinen vihollinen, jota vastaan kamppailla.

Mikäli kuulut siihen koulukuntaan, jonka mielestä lihavuus on itseaiheutettua ja sen hoitoon ei kuulu käyttää yhteiskunnan varoja alkuunkaan, voit lähettäessäsi lihavan potilaan leikkaukseen ajatella vähentäväsi suurella todennäköisyydellä omaa ja kollegoidesi työtaakkaa sekä terveydenhuollon kustannuksia pitkällä tähtäimellä. Tässä ajatusmallissa ei tarvitse medikalisoida lihavuutta ja silti olet toiminut tehokkaasti.

Suomessa yksikään lihavuusleikkauskriteerit täyttävä ja lihavuuden aiheuttamista ongelmista kärsivä ei saisi jäädä ilman hänelle kuuluvaa käypää hoitoa. Se on terveyskeskuslääkärin vastuulla, oli hänen lihavuusvakaumuksensa millainen hyvänsä.

 

Janne Putaala

Lääketieteen lisensiaatti, toistaiseksi ilman pysyvää sijoituspaikkaa Pohjois-Suomessa

 

Tulevaisuuden ideointiin on osallistunut

dosentti, kirurgian erikoislääkäri Vesa Koivukangas, OYS

dosentti, sisätautien erikoislääkäri Tapani Ebeling, OYS

Lääketieteen lisensiaatti Pasi Korhonen, Pyhäjärven terveyskeskus

 

Lähteet

Adams TD, Davidson LE, Litwin SE, Kim J, Kolotkin RL, Nanjee MN, et al. Weight and Metabolic Outcomes 12 Years after Gastric Bypass. N Engl J Med 2017 Sep 21;377(12):1143-1155.

Chang S, Stoll CRT, Song J, Varela JE, Eagon CJ, Colditz GA. The Effectiveness and Risks of Bariatric Surgery: An Updated Systematic Review and Meta-analysis, 2003-2012. JAMA Surg. 2014;149(3):275–287. doi:10.1001/jamasurg.2013.3654

Christensen R, Bartels EM, Astrup A ym. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007;66:433-9

Hammoud A, Gibson M, Hunt SC, ym. Effect of Roux-en-Y gastric bypass surgery on the sex steroids and quality of life in obese men. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1329–32.

Ikonen, Tuija S.; Anttila, Heidi; Gylling, Helena; Isojärvi, Jaana; Koivukangas, Vesa; Kumpulainen, Tuija; Mustajoki, Pertti; Mäklin, Suvi; Saarni, Samuli; Saarni, Suoma; Sintonen, Harri; Victorzon, Mikael; Malmivaara, Antti. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito, Raportti / Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) : 16/2009

Jokelainen T, Koivukangas V, Savolainen M, Ukkola O  ja Ebeling T. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri. Aikuisten lihavuuden alueellinen hoitoketju Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. Hoitoketjut 24.5.2018

Jokelainen, Koivukangas, Ukkola, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, Lihavuusleikattujen postoperatiivinen seuranta. Hoitoketjut 5.5.2017

Lihavuus (aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013 (viitattu 7.5.2018). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Pournaras DJ1, Osborne A, Hawkins SC, Mahon D, Ghatei MA, Bloom SR, Welbourn R, le Roux CW. The Gut Hormone Response Following Roux-en-Y Gastric Bypass: Cross-sectional and Prospective Study. Obes Surg. 2010 Jan;20(1):56-60.

Salminen P, Helmio M, Ovaska J, Juuti A, Leivonen M, Peromaa-Haavisto P, et al. Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on Weight Loss at 5 Years Among Patients With Morbid Obesity: The SLEEVEPASS Randomized Clinical Trial. JAMA 2018 Jan 16;319(3):241-254.

Sane T, Pekkarinen T, Jaser N, Juuti A, Virtanen L, Leivonen M. The effect of gastric sleeve and bypass surgery on the use and costs of medications for type 2 diabetes. Duodecim 2013;129(15):1590-

Sarkhosh KSwitzer NJEl-Hadi MBirch DWShi XKarmali S. The impact of bariatric surgery on obstructive sleep apnea: a systematic review. Obesity Surgery. 2013 Mar;23(3):414-23

Schauer, Daniel P. et al. “Impact of Bariatric Surgery on Life Expectancy in Severely Obese Patients with Diabetes: A Decision Analysis.” Annals of surgery 261.5 (2015): 914–919. PMC. Web. 7 May 2018.

Sjöström L. The Sahlgrenska Academy, The University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery (Review). J Intern Med 2013; 273: 219–234

Zaher O, Merhi ZO. Impact of bariatric surgery on female reproduction. Fertil Steril 2009;92:1501–8.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos – THL, https://thl.fi/