Kaikki ovat vielä ymmällään siitä, miten sote-uudistus muuttaa maailmaamme. Kaavaillut uudistukset tulevat väistämättä vaikuttamaan myös nuoren lääkärin arkeen. Nuoren lääkärin näkökulmasta etenkin koulutukseen ja työmarkkinoihin liittyvät kysymykset ovat kiinnostavia.
Sote-uudistuksesta nuoren lääkärin silmin
Suuri osa nykyisistä perusterveydenhuollon palveluista tuodaan vapaan valinnan piirin siirtymäajan puitteissa. Kuitenkin uusien sote-keskusten palveluvalikoimassa tullee olemaan suurtakin vaihtelua, ja se on joka tapauksessa todennäköisesti pienempi kuin nykyisten terveyskeskusten. Myös esimerkiksi neuvolajärjestelmän kohtalo on vielä auki. Käytännössä tämä voi tarkoittaa kouluttautuvan lääkärin työnkuvan kaventumista. Viimeisimmässä lakiluonnoksessa sote-keskukset saavat vähintään 2/3 rahoituksestaan kapitaatioperusteella eli potilaista maksetaan puhtaasti listautumisen perusteella. Tämä sekä potilaan valinnanvapauteen perustuva järjestelmä, josta syntyy insentiivi miellyttää potilasta, luovat yhdessä kannustimet pitää lähettämiskynnyksen erikoissairaanhoitoon matalana. Tämä yksinkertaistaisi yleislääkärin työnkuvaa, sekä potentiaalisesti voisi siirtää hoitopäätösten tekemistä terveyshyötyperusteisista asiakkaan toiveiden mukaisiksi.
Myös maakuntien liikelaitosten eli pitkälti nykyisen erikoissairaanhoidon pitää tarjota osa palveluistaan kilpailun piiriin vuoden 2020 loppuun mennessä. Maksu- ja palvelusetelien pelätään yksipuolistavan koulutusta tarjoavien yksiköiden palvelu- ja toimenpidevalikoimaa. Asiakassetelin turvin voidaan ulkoistaa tietty helposti hallittava osa sairaaloiden poliklinikkatoiminnasta ja päiväkirurgiasta. ”Mikäli tätä toimintaa siirtyy markkinoilla oleviin yhtiöihin, sillä on merkittävä vaikutus niin päivystysvalmiuteen kuin koulutukseenkin”, huomioi Pirkanmaan sairaanhoitopiiri lausunnossaan.
Järjestämislain esityksessä määrätään, että koulutusvastuussa oleva yliopisto tai maakunta voi velvoittaa sote-toimijoita ottamaan opiskelijoita koulutukseen korvausta vastaan, mutta tämän tarkat mekanismit ovat toistaiseksi epäselvät. Koulutusvastuun pelätään vaikuttavan palveluntarjoajan imagoon, ja valinnanvapauden myötä yrityksille voi syntyä kannustin olla palkkaamatta koulutuksessa olevia lääkäreitä. Toisaalta lääkäreiden työmarkkinoiden voi odottaa parantuvan, koska alalle tulee lukuisia kilpailevia työnantajia.
Lausuntokierroksen satoa
Lausuntakierroksella olleessa valinnanvapauslain esitysluonnoksessa koulutuksesta ei mainittu sanaakaan. Lainsäädännön arviointineuvostolle lähteneeseen versioon oli lisätty merkintä, että koulutusvelvoitteesta päätetään järjestämislaissa.
Yliopistoissa ollaan huolissaan koulutuksen ja tutkimuksen toteutumisesta, kun ”palveluja laajasti ulkoistetaan yrityksille, joilla ei ole ollut koulutusvastuuta tai -perinnettä”. Yliopistosairaaloiden sairaanhoitopiirien ja lääketieteellisten tiedekuntien yliopistojen lausunnoissa tuodaan laajasti esiin, ettei tutkimuksen ja opetuksen järjestämistä ja kustannuksia ole lakiluonnoksessa huomioitu lainkaan. Yliopistojen ja niihin liittyvien yliopistosairaaloiden asema on jätetty avoimeksi, eikä myöskään uusien yksityisten toimijoiden velvoitteista opetuksen ja erikoislääkärikoulutuksen osalta ole säädetty. Myös Lääkäriliitto esittää huolensa lääkärikoulutuksen ja lääketieteellisen tutkimuksen puolesta. Sen mukaan palveluntuottajan velvollisuus ottaa toimintayksikössä annettavaan koulutukseen opiskelijoita tulisi koskea myös erikoislääkärikoulutusta.
Vastuu lääkäreiden koulutuksen sisällöstä ja laadusta halutaan lausuntojen perusteella edelleen yksimielisesti yliopistoille. Yliopistojen halutaan yhteistyössä maakunnan kanssa myös hyväksyvän ne palveluntuottajat ja yksiköt, joissa koulutusta voidaan antaa. Koulutus ei saa vääristä kilpailua, ja valinnanvapauslain säätämisen yhteydessä tulisikin säätää myös tutkimus- ja koulutustoimintaan kohdennettavasta erillisrahoituksesta.
Uudistuksen myötä tutkimus- ja kehitystoimintaa voi syntyä enenevästi myös yliopistojen ulkopuolelle. ”Valinnanvapaus sinänsä voi innostaa kehittämiseen ja innovointiin niin julkisen kuin yksityisen yksikönkin. Tutkimustoiminta yksityisessä yhtiössä voi tuottaa innovaatioita”, todetaan Oulun yliopiston lausunnossa. Pirkanmaan sairaanhoitopiiri puolestaan esittää, että yhteiskunnan näkökulmasta ”yhtiöiden ja julkisen puolen tutkimus- ja innovaatiotoiminta olisi hyvä integroida yhteen esim. maakuntien yhteiseksi sosiaali- ja terveysalan kehittämiskeskukseksi”.
Suomen lääkäriliitto pitää SOTE-uudistuksen eteenpäinviemistä välttämättömänä, ja lausuu että osana sitä hallitusti valinnanvapautta laajentava lainsäädäntö tulee toteuttaa. Lääkäriliiton näkemyksen mukaan lakiehdotuksessa tarjotaan kuitenkin järjestelmän hallittavuutta ja selkeyttä ajatellen jopa liian monta erilaista keinoa toteuttaa valinnanvapaus. Lisäksi valinnanvapautta vesittää ehdotettu mahdollisuus palveluntuottajan uudelleenvalintaan vain vuoden välein. Lääkäriliitto esittääkin, että valinnanmahdollisuus tulisi olla puolivuosittainen. THL on tässä samoilla linjoilla. Lääkäriliiton mukaan uudelleenvalinnan tulisi myös perustua helposti saatavilla olevaan tietoon eri palveluntuottajien tarjonnasta ja laadusta. Myös Tehy ja THL kantavat huolta palveluyksiköiden vertailutiedon puutteesta.
Tehy, toisin kuin Lääkäriliitto, ottaa lausunnossaan voimakkaasti kantaa henkilöstöasioihin. Siinä missä Lääkäriliitto katsoo uudistuksen vaikuttavan lääkäreihin, toteaa Tehy suoraan: ”Erityisenä huomiona Tehy pitää sitä, että valinnanvapausmallin vaikutuksia henkilöstön asemaan ei ole nostettu lainkaan esille.” Tehyn näkemyksen mukaan uudistuksella on ”merkittäviä vaikutuksia sosiaali- ja terveyshuoltoalan ammattihenkilöstöön” ja uudistus tulee johtamaan työpaikkojen katoamiseen ja muuttumiseen sekä ”yhteistoimintamenettelykierteeseen”.
THL lausuu, että uudistus voi vähentää palveluyksiköiden välisiä eroja palvelujen laadun ja saatavuuden osalta. Uhkana THL näkee keskeneräisen lainsäädännön eteenpäinviemisen johtavan osin hallitsemattomaan kehitykseen. THL katsookin, että uudistuksen aikataulun väljentäminen ja vaiheistaminen on kansallisen kokonaisedun mukaista. THL arvioi, että lakiluonnoksen mukainen malli johtanee lyhyellä aikavälillä kustannusten kasvuun, mutta pitkällä aikavälillä tuloksena voi olla kustannusvaikuttavuutta parantava ja kustannuskehitystä jarruttava vaikutus.
THL katsoo myös, että ehdotetun valinnanvapausmallin seurauksena toimivat palvelumarkkinat saattavat rajautua suurimpiin asutuskeskuksiin. Lisäksi valinnanvapausmallin monimutkaisuus heikentää sen toteutumisen edellytyksiä asiakkaan kannalta. THL lausuu, että riskinä on valinnanvapauslainsäädännön tullessa voimaan se, että valittavana on vain yksityisten yritysten tuottamia palveluja, sillä maakunnilla tulee olemaan huomattavia haasteita ja aikataulullisia vaikeuksia julkisen tuotannon yhtiöittämisessä.
Kela katsoo, että sen osaaminen ja kokemus tehokkaana valtakunnallisena toimeenpanoelimenä tulisi hyödyntää sote-uudistuksessa. Kela toteaa, että uudistuksen aikataulu on haasteellinen ja edellyttää lisää aikaa ja resursseja. Sen mukaan maakuntaorganisaatioiden liikelaitoksineen tulisi olla mahdollisimman toimintakykyisiä ennen kuin valinnanvapaus toteutetaan. Kela näkee, että muutoin seurauksena on mahdollisia markkinavinoutumia epätäydellisen kilpailun ja paikallismonopolien sekä kartellinmuodostumisen vuoksi, kun valinnanvapaus toteutuu suurelta osin yksityisten palveluntuottajaorganisaatioiden ehdoilla. Voi toki miettiä, tarjoaako tämänhetkinen tilanne (julkisen vallan monopoli) yhtään sen täydellisemmän markkinatilanteen.
Mitä lausuntokierrokselta jäi käteen?
Lausuntokierroksen vastaajista valtaosa katsoo, ettei lakiluonnos saavuta sille määriteltyjä tavoitteita. Myös lainsäädännön arviointineuvosto näkee erityisesti lain vaikuttavuusarvioinnissa puutteita. Koulutuksen ja tutkimuksen näkökulmasta hallituksen esitys valinnanvapaudesta on keskeneräinen, sillä aivan keskeiset asiat järjestämisen ja rahoituksen osalta ovat vielä määrittelemättä. Poliittinen paine lainsäädännön sisällöstä ja aikataulusta on kuitenkin merkittävä, joten asiantuntijalausuntojen vaikutusta lopulliseen lainsäädäntöön on vaikea arvioida, ja se jäänee vähäiseksi.
Nuoren lääkärin ei siis auta kuin jännityksellä odottaa, millaiseksi sote-kenttä ja sitä kautta työmarkkinamme tulevat muuttumaan. Tai sitten voi pyrkiä vaikuttamaan asioihin – esimerkiksi NLY:n kautta!
SOTESTA SANOTTUA:
”Nykyinen, keskitetty terveydenhuoltojärjestelmämme on vahvuus tutkimuksen ja koulutuksen osalta.” – Tampereen yliopisto
”Lähtökohtaisesti uskomme, että tutkimuksen ja koulutuksen integroiminen kaikkiin palvelua tuottaviin yksiköihin parantaa vetovoimaisuutta, myös julkisissa yhtiöissä.” – Oulun yliopisto
“Tutkimus- ja opetustoimintaa ei saa vaarantaa pirstaloimalla palvelutuotantoa.“ – Helsingin yliopisto
”Uudistukseen sisällytetty yhtiöittäminen ja terveydenhuoltopalveluiden jako liikelaitoksen tuottamiin palveluihin ja yhtiöiden tuottamiin palveluihin on kuitenkin käytännössä hankala toteuttaa. Esimerkiksi Töölön sairaalan toiminta pitäisi jakaa A) liikelaitoksen vaativiin elektiivisiin leikkauksiin, B) liikelaitoksen päivystysleikkauksiin, C) yhtiön elektiivisiin leikkauksiin, D) sote-keskus-yhtiöitä tukevaan konsultaatiotoimintaan, joista kaksi ensin mainittua on liikelaitoksen toimintaa ja kaksi jäljempänä mainittua yhtiöittämisen piiriin kuuluvaa toimintaa. Kaikkea tätä tekee kuitenkin sama henkilöstö samoissa tiloissa ja pääosin samoilla laitteilla.” – HUS
“Lähinnä asiakaskunnan tarkoitushakuiseen segmentointiin perustuva ”kerman kuorinta” ja siten saavutetut voitot tulisi pystyä eliminoimaan: taloudellisen menestyksen tulee pohjata nimenomaan tehokkaaseen ja vaikuttavaan toimintaan.” – P-SSHP
” Lainsäädännön voimaantulon liian kireä aikataulu vie suomalaisen sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän kaaokseen.” – Helsingin yliopisto
”— ilman hoitotyön johtajien työpanosta ei sote-uudistus onnistu”. – Tehy
”Esityksessä ei vielä osoiteta selvästi niitä kohtia, joilla kustannuksen hillintätavoite saavutetaan.” – Kela
SOTE-UUDISTUKSEN LAINSÄÄDÄNNÖN NYKYTILA:
- Hallitus antoi lausuntakierrokselle 31.1.2017 – 28.3.2017 esitysluonnoksen laista sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslainsäädännöksi.
- Välikysymyskeskustelun jälkeen (5.4.2017) hallitus muokkasi lakiluonnosta ja antoi sen lainsäädännön arviointineuvostolle.
- Lakiluonnoksen mukaan maakunta vastaa sote-palveluiden järjestämisestä alueellaan valtiolta saamallaan budjetilla. Maakunta voi tuottaa palvelut itse tai ostaa ne yksityisiltä toimijoilta. Itse tuottamansa palvelut maakunnat joutuvat yhtiöittämään tytäryhtiöihin tai liikelaitoksiin.
- Palvelut jaetaan kahteen koriin: suoran valinnan palvelut (sosiaali- ja terveyskeskus, sekä erikseen valittava suunterveydenhuollon palveluja tarjoava keskus) ja muita palveluja tarjoavat maakuntien liikelaitokset (sisältää muut kuin suoran valinnan palvelun piirissä olevat perustason palvelut ja erikoissairaanhoidon palvelut).
- Työterveyshuolto pysyy uudistuksessa erillään.