Hoidon saatavuus on suomalaisen terveydenhuollon akilleen kantapää. Terveydenhuoltojärjestelmämme takaa teoriassa kaiken tarpeellisen hoidon kaikille asukkaille. Käytäntö ei kuitenkaan vastaa teoriaa. Kunnallisen terveydenhuollon odotusajat ovat kohtuuttoman pitkiä. Joskus tarpeellista hoitoa ei kunnallisen järjestelmän kautta ole saatavilla ollenkaan. Kohtuullisessa ajassa palveluita on saatavilla työterveyshuollon ja sairausvakuutuksen korvaaman yksityisen palvelutuotannon kautta, joissa kuitenkin on muita saatavuuden esteitä: suuret omavastuuosuudet tai vaihteleva kattavuus ja palveluvalikoima. Terveydenhuollon kustannushallintaa ja terveyspalveluiden saatavuuden rajoittamista ei tule toteuttaa kansalaisia epätasa-arvoisesti ja sattumanvaraisesti kohtelevilla jonoilla tai korkeilla asiakasmaksuilla vaan oikeudenmukaisella ja avoimella priorisoinnilla – määrittämällä kaikkia asukkaita samanarvoisesti kohteleva terveydenhuollon palveluvalikoima.
Palveluiden saatavuus – toimivan järjestelmän ydin
Terveyspalvelujen saatavuutta voivat rajoittaa maantieteelliset seikat (etäisyys palveluntuottajaan), ajalliset rajoitteet (odotusaika palveluihin, hoitojonot), taloudelliset esteet (asiakasmaksut) ja palveluvalikoiman suppeus.
Harvaanasutussa Suomessa maantieteelliset rajoitteet ovat jossakin määrin itsestäänselvyyksiä ja välttämättömyyksiäkin. Poikkeuksellisen pirstaleinen sairaalalaitoksemme on kuitenkin aivan toisenlaisten liikenneyhteyksien aikakaudelta – aluesairaalathan rakennettiin ns. välialueen sairaaloiksi keskussairaalapaikkakuntien väliin tuottamaan muutaman suurimman erikoisalan palveluita asukkaille. Lääkäriliiton keväällä 2012 teettämässä väestökyselyssä etäisyydet nähtiin vain korkeintaan kohtalaisena (vajaa 20 % vastanneista) hoitoonpääsyn rajoitteena erikoissairaanhoidon palvelujen ja päivystyspalvelujen saannille. Etäisyydet eivät siis muodosta oleellista estettä; erikoissairaanhoidon palvelutuotannossa tarvittaneen pikemminkin keskittämistä kuin tuotannon hajauttamista, mutta samalla on huolehdittava perustason palvelujen säilymisestä lähipalveluina kaikille käyttäjille.
Suomessa terveyspalvelujen käyttäjien suorat maksuosuudet ovat kansainvälisessä vertailussa suuret, yli 20 % terveydenhuoltokustannusten rahoituksesta. Myös suomalaiset terveydenhuollon asiakasmaksukatot ovat huomattavan korkeat. Korkeat asiakasmaksut rajoittavat huonoimmassa taloudellisessa asemassa olevien potilaiden hoitoonpääsyä ja lisäävät siten sosioekonomisia terveyseroja ja terveyden epätasa-arvoa. Nurinkurisesti kaikkein tervein ja vähiten terveyspalveluja tarvitseva väestönosa – työelämässä olevat – saavat perustason palvelunsa suurelta osin ilman asiakasmaksuja, työterveyshuollon palveluina. Asiakasmaksut ja maksukatot ovat siis osalla potilaista merkittävä hoitoonpääsyn rajoite – terveydenhuollon maksukattojen yhdistämisen tavoite onkin otettu mukaan hallitusohjelmaan.
Keskeisin terveyspalvelujen saatavuuden ongelma palvelujärjestelmässämme ovat ajalliset rajoitteet: hoitojonot niin perustason palveluihin kuin erikoissairaanhoitoon. Hoitotakuulainsäädäntömme on ollut voimassa vuodesta 2005, mutta säädöksiä on terveydenhuollon lainsäädäntömme muutoksissa itse asiassa kevennetty, ja niiden soveltamisessa ehdottomasta takarajasta on muodostunut käytännön normi. Tuoreimpien tilastotietojen mukaan (syksy 2012) noin viidesosa väestöstä asuu kunnissa, joissa jonotusaika perusterveydenhuollon lääkärille on yli neljä viikkoa – vastaavasti toisen viidesosan jonotusaika on alle kaksi viikkoa. Niinpä 80 % kansalaisista joutuu perustasolla jonottamaan lääkärin vastaanotolle pääsyä vähintäänkin kaksi viikkoa!
Erikoissairaanhoitoon jonottavien määrä on viime vuosina vakiintunut noin 70 000 potilaaseen. Rekisteröintiajankohdasta riippuen 10 000 – 20 000 potilasta joutuu odottamaan erikoissairaanhoidon hoitoonpääsyä yli kolme kuukautta, ja parisen tuhatta heistä jopa yli puoli vuotta. Lähes 15 000 potilasta oli odottanut ensimmäistä käyntiään erikoissairaanhoidon yksikköön yli kolme kuukautta. Ei siis ihme, että mainitussa Lääkäriliiton väestökyselyssä kansalaisetkin näkivät odotusajat keskeiseksi ongelmaksi: terveyskeskusten osalta yli puolet, ja erikoissairaanhoidon osalta vajaa puolet arvioi odotusajat vähintään jonkinmoiseksi ongelmaksi. Muutaman viikon järjestelyjono on toki välttämättömyys erikoissairaanhoidon palveluihin, mutta perustason lääkärin vastaanotolle jonottaminen ei ole mitenkään perusteltavissa. Palvelujärjestelmää ja sen prosesseja kehittämällä voitaneen jonotukseen jonkin verran vaikuttaa, mutta nykyisessä rahoitus- ja järjestämismallissa ja nykyisillä säätelykeinoilla ei hoitojonoista päästä – tarvitaan siis uusia ratkaisuja.
Kustannushallintaan uusia mekanismeja
Terveydenhuollon resurssit ovat aina rajalliset ja riittämättömät kaiken mahdollisen hoidon järjestämiseen. Siksi kestävän terveydenhuoltojärjestelmän välttämätön osa on kustannushallinta. Monet yhteiskunnan nykyiset trendit syventävät tätä kuilua entisestään: teknologian kehitys ja kallistuminen; väestön ja ammattilaisten odotusten ja vaatimustason nousu; väestön ikääntyminen sekä medikalisaatio eli ei-lääketieteellisten tai terveydenhuollon ratkaistavissa olemattomien ongelmien lääketieteellistäminen. Mikään terveydenhuoltojärjestelmä ei voi tarjota kaikkia mahdollisia palveluita kaikille. Rajoja on siis vedettävä.
Kunnallisessa terveydenhuollossa kustannuksia on hallittu säätelemällä palveluiden tuottamista päättämällä vuosittaisissa budjeteissa käytettävissä olevista resursseista. On siis tuotettu sen verran palveluita, mihin on ollut varaa. Palveluita on tuotettu laajakirjoisesti mutta osin sattumanvaraisesti ja liian vähän. Tästä konkreettisena lopputulemana ovat pitkät jonot. Palveluita tosiasiallisesti saavat ne, jotka jaksavat tai pystyvät pisimpään palveluita odottamaan – tai ovat äänekkäimpiä tai kyvykkäimpiä niitä kohtuullisessa ajassa vaatimaan.
Potilaiden valinnanvapauden lisääntyessä palveluiden rahoittajien ja järjestäjien mahdollisuudet tuotannon säätelemiseen kuitenkin merkittävästi kapenevat. Kun potilaat voivat vapaasti valita tuottajansa, jopa muista EU-maista, järjestäjät eivät voi enää säädellä nykyisellä tavalla tuotettavien palveluiden määrää. Tästä tilanteessa tuottajilla ei ole tarvetta ylläpitää pitkiä jonoja. Päinvastoin, valinnanvapaus kannustaa potilaita hakeutumaan niiden tuottajien hoiviin, joiden jonot ovat lyhyet.
Tulevaisuuden terveydenhuollossa tarvitaankin muita keinoja kustannusten hallintaan. Tuotannon säätelemisestä pitää siirtyä säätelemään mihin palveluihin – tutkimuksiin ja hoitoihin – kansalaisilla on oikeus. Saatavuutta tullaan siis säätelemään rajoittamalla tarjottavaa palveluvalikoimaa. Palveluvalikoima mitoitetaan sen kokoiseksi, että resurssit riittävät näiden palveluiden tarjoamiseen kaikille niitä tarvitseville kansalaisille. Tämän jälkeen ei enää ole tarvetta ylläpitää pitkiä jonoja tai kohtuuttoman suuria asiakasmaksuja hallitaksemme kustannuksia. Väestön yhdenvertaisuus paranee.
Meidän tulee siis määritellä suomalainen terveydenhuollon palveluvalikoima, johon kaikilla asukkailla on oikeus – eli priorisoida. Jo EU:n vuoden 2013 lopussa voimaan tuleva potilasdirektiivi edellyttää palveluvalikoiman määrittelemistä. STM:ssä onkin jo puolentoista vuoden ajan valmisteltu potilasdirektiivin toimeenpanoa, myös palveluvalikoiman osalta.
Kohti avoimempaa priorisointia
Terveydenhuollon oikeudenmukaisesta priorisoinnista ja sen mekanismeista on jo pitkään keskustelu, niin kansainvälisesti kuin Suomessakin. Laajasti hyväksytty näkemys on, että terveydenhuollossa pitää siirtyä kohti avoimempaa priorisointia. Tällä tarkoitetaan sitä, että priorisointipäätökset tehdään systemaattisesti, selkein perustein ja selkeästi määritellyn prosessin tuloksena. Tämä tekee priorisoinnista demokraattisempaa, vastuullisempaa, perustellumpaa ja läpinäkyvämpää – ja siten myös kansalaisille ymmärrettävämpää ja hyväksyttävämpää.
Priorisointipäätökset tehdään parhaimmillaan tietoon perustuen ja läpinäkyvästi arvoperusteista keskustellen. Priorisoinnin keskiössä tulee olla oikeudenmukaisuus, tarve, kustannusvaikuttavuus, väestön arvojen kunnioittaminen ja ihmisten tasapuolinen kohtelu. Priorisointipäätöksiä tehtäessä terveydenhuollon ammattilaiset ovat välttämättömiä asiantuntijoita, mutta priorisoinnin suurista linjoista, päätöksentekoprosesseista ja periaatteista on päätettävä demokraattisesti.
Käydyllä keskustelulla ei aiemmin ole juuri ollut vaikutusta terveydenhuoltojärjestelmäämme, vaikka toki terveydenhuollossa on Suomessakin aina priorisoitu. Suomessa priorisointipäätöksenteko ei ole ollut avointa eikä systemaattista, ja sitä on toteutettu muuhun päätöksentekoon verhottuna eri päätöksenteon tasoilla tarkemmin määrittelemättömien perusteiden ja prosessien tuloksena. Priorisoinnin näkökulmasta terveydenhuollon päätöksenteon kokonaisuus on ollut hyvin sirpaleinen. Tilanne kuitenkin väistämättä muuttuu palveluvalikoiman määrittelyn myötä.
Lopuksi
Olemme vääjäämättä askeltamassa kohti uutta terveydenhuoltoa, eikä vanhaan ole enää paluuta. Tähän johdattelevat monet yhteiskunnan ja myös lääketieteen muutostrendit. Tulevaisuuden terveydenhuoltojärjestelmässä mm. potilaiden valinnanvapaus ja potilaiden oikeudet ovat keskeisemmällä sijalla. Tulevaisuuden terveydenhuollossa palveluvalikoimalla määritellään julkisesti rahoitetun hoidon rajat ja palveluvalikoimassa määriteltyjen hoitojen saatavuus taataan kaikille yhtäläisesti ilman perusteettomia esteitä. Tulevaisuuden oikeudenmukaisempi ja tehokkaampi terveydenhuoltojärjestelmä kaventaa terveyseroja nykyistä paremmin.
Heikki Pärnänen, johtaja
Lauri Vuorenkoski, terveyspolitiikan asiantuntija
Politiikkatoimiala
Suomen Lääkäriliitto