Tulevaisuudessa kirurgien veitset viiltävät ahkerasti ja leikkausjonot lyhenevät – mutta fysiatreja ei enää löydykään kylliksi kuntouttamaan potilaita. Ennuste saattaa toteutua jo lähivuosina, sillä kirurgian erikoisaloille erikoistutaan ahkerasti, mutta harva suuntaa fysiatriaan. Vinoutumia aiotaan suoristaa säätelemällä aloituspaikkojen määrää. Muutoksen myötä lääkärin pitää hakea erikoistumisalalle – pelkkä oma ilmoitus ei riitä.

Joka kolmas erikoislääkäri eläköityy kymmenen vuoden sisällä. Kaikilla aloilla uusia ei valmistu tarpeeksi ja nuoret lääkärit suuntaavat tarpeen kannalta väärille aloille. Koska suomalaiset harmaantuvat, muun muassa fysiatrian erikoislääkäreitä kaivataan lisää. Lääkäripulasta kärsivien alojen sijaan tuoreet lisensiaatit kasaantuvat esimerkiksi kirurgiaan, jonne on muodostumassa ruuhkaa ja kilpailua työstä.

Lääketieteen ja hammaslääketieteen erikoistumiskoulutus onkin pakon edessä muuttumassa. Erikoistuvat lääkärit ohjataan koulutuksen aloituspaikkoja säätelemällä aloille, joilla on tarjolla työtä ja tulevaisuutta. Uudistuksen myötä lääketieteellisestä valmistuneet hakevat erikoistumisalalle. Pelkkä oma ilmoitus ei enää riitä. Samalla opetuksesta halutaan johdonmukaista ja tasalaatuista. Tavoitteena on nykyistä lyhyempi, laadukkaampi ja putkimaisempi opetus. Selkeä koulutusjatkumo helpottaa myös nuorten lääkärien elämänhallintaa.

Uudistuksella on hoppu, sillä kokeneimmat erikoislääkärit siirtyvät kiihtyvällä tahdilla vehreämmille eläkelaitumille. Nykyisistä fysiatreista yli puolet jättää työelämän seuraavan vuosikymmenen kuluessa.

Sosiaali- ja terveysministeriön ylilääkäri Teppo Heikkilä pohtii:

– Tilanne on muodostumassa kestämättömäksi. Voimakas eläköityminen alkaa näkyä jo parin vuoden kuluttua ja tiedämme, että tilalle ei ole kaikilla aloilla putken päästä tulossa yhtä paljon väkeä. Miten järjestää koulutus, kun erikoislääkäreitä on vähemmän ja kokeneet ovat lähteneet? Voiko samat palvelut hoitaa aiempaa vähemmin voimin? Miten käy aloille, joille ei ole tulossa kylliksi uusia erikoislääkäreitä?

Laatua ja tehoa

Noin neljä lääkäriä viidestä erikoistuu. Tulevaisuudessa osuus kasvanee vielä muutaman prosentin, sillä ilman erikoistumista on yhä vaikeampi saada työtä. Tämä merkitsee sitä, että useimmat lääkärit opiskelevat reilusti toistakymmentä vuotta. Aika on sekä ihmisen itsensä että työelämän kannalta liian pitkä.

Emma Hokkila, 30, on Nuorten Lääkärien Yhdistyksen aktiivi, joka on ollut mukana koulutusuudistusta pohtineessa työryhmässä. Gynekologiaan erikoistuva Hokkila toivoo koulutuksen tiivistämistä:

– Nyt erikoistumiseen menee keskimäärin lähes kymmenen vuotta, mikä on yksinkertaisesti liian pitkä aika. Koulutus on perustunut aikaan ja lopputenttiin. Jos se perustuisi laatuun, prosessia pystyisi nopeuttamaan.

Hokkilan mukaan erikoistuva ammattilainen ei saa kovin paljon palautetta siitä, missä mennään. Hänen toiveenaan on suunnitelmallinen valmennus, jossa koulutettava saa jatkuvasti tietoa kehittymisestään.

– Nykyään ei valvota, mitä osaat missäkin ajassa ja mitä koulutetaan eli laatua ei ole pohdittu. Toivon, että lääkärin oppimista ja kehittymistä voidaan seurata tarkemmin. Se on erikoistuvalle itselleenkin motivoivampaa ja selkeämpää. Oman taidon kehittymisen ohella on seurattava myös koulutuspaikan antaman koulutuksen laatua. Opetuksen laaduntarkkailu sopii nykyjärjestelmässä parhaiten yliopiston tehtäväksi.

Ylilääkäri Teppo Heikkilä vahvistaa, että nykyinen koulutus ei ole tasalaatuista:

– Ei voi sanoa, että valmistuisi huonoja lääkäreitä. Erikoislääkäreiksi valmistuneet ovat osaavia – mutta asiat voisi tehdä paremminkin ja järjestelmällisemmin. Koulutus on liian henkilösidonnaista, pitäisi saada enemmän tasalaatuisuutta ja toimiva rakenne.

Kiertolaisuuden aika

Erikoistuminen tekee tuoreiden valkotakkien elämän epävarmaksi. Lääkäri ei läheskään aina koulutuksen alkaessa tiedä, missä kaikkialla hän tulee työskentelemään ja milloin hän on valmis. Lääketieteen ammattilaisesta tulee vuosiksi oman uransa kiertolainen. Epätietoisuus vaikeuttaa myös perheen perustamista.

Koulutuksesta on kaavailtu putkimaista, ripeää ja ennalta suunniteltua. Lääkäri saa todennäköisesti ennakkotiedon siitä, missä paikoissa ja milloin hän tulee erikoistumaan, mikä helpottaa elämänhallintaa. Putkiopiskelu ei selkeydestään huolimatta sovi kaikille, sillä erikoistuminen sijoittuu elämänvaiheeseen, jolloin tapahtuu paljon. Jo lasten saanti vaatii joustoa. Uusi sukupolvi osaa myös vaatia työelämässä enemmän omaa tilaa kuin aiemmat. Esimerkiksi osapäiväisyyttä toivotaan nykyään enemmän kuin ennen.

Suunnittelun ja järjestelmällisyyden kautta aiotaan myös tasalaatuistaa erikoislääkärien osaamista. Nyt on osin sattumasta kiinni, mihin koulutus painottuu:

– Periaatteessa erikoislääkäreistä toivotaan monipuolisia osaajia. Klinikkasijoitukset määräävät ison osan siitä, mitä oikeasti osaat. Kärjistettynä – onko tietous yhtä laaja-alaista kuin voisi olla, jos teet samalla poliklinikalla kaksi vuotta samaa työtä? Tämäkin pitää suunnitella ennalta. Kun erikoistumisaika lähenee loppuaan, on myöhäistä reagoida, Emma Hokkila kertoo.

Syntipukkina päivystykset

Nykyinen koulutusjärjestelmä suoltaa liikaa kirurgeja. Vinoutumisen yksi syy on sairaalapäivystysten akuutti työvoimatarve. Sairaalat suosivat kirurgiaan erikoistuvia, koska nämä hoitavat päivystyksiä.

Ylilääkäri Teppo Heikkilän mukaan tilanne ei ole ihanteellinen, mutta valoa on näkyvissä:

– On totta, että sairaaloiden päivystystarve ohjaa eniten erikoistumista. Etulinjan päivystystoiminta on perinteisesti ollut erikoistuvien lääkärien harteilla, joten heitä on rekrytoitu päivystystä pyörittämään. Keskitettävät päivystykset ja uusi akuuttilääketieteen erikoistumisala tulevat jatkossa vähentämään tätä painetta. Pieniä päivystyksiä ei enää pidetä auki, mikä vähentää kuluja ja päivystävän henkilökunnan tarvetta.

Emma Hokkilan mukaan aiempaa tiukempi päivystysasetus on lisännyt työvoiman tarvetta. Asetuksen myötä pienten sairaaloiden piti saada lisää lääkäreitä, jotta päivystysrinki pyörii sujuvasti.

On pohdittu, vaikuttavatko erikoislääkärikoulutuksen vinoutumat 2020-luvun hoidon painotuksiin. Mikäli esimerkiksi ortopedeja ja kirurgeja on ylenmäärin, mutta fysiatreja mahdollisesti vain puolet tarpeesta, lääkärit saattavat epätarkoituksenmukaisesti suosia nykyistä enemmän leikkaushoitoa konservatiivisempien hoitomuotojen sijaan.

Useimmissa Euroopan maissa säädellään erikoislääkärikoulutusten aloituspaikkojen määriä. Tämä on tepsivä keino paimentaa työvoimaa lempeästi haluttuun suuntaan. Sama on tulossa Suomeenkin. Aloille, joilla on suurempi lääkäritarve ja hyvät työllisyysnäkymät, organisoidaan enemmän aloituspaikkoja. Tarvittavien paikkojen arviointi vaatii nykyistä tiiviimpää yhteistyötä yliopistojen ja terveydenhoidon palveluntarjoajien välillä. Erikoistumiskoulutusten hakutapaa ollaan vasta suunnittelemassa, mutta haku toimii yliopistojen kautta. Monet muutkin detaljit kuten vaikkapa erikoistumaan päässeen mahdollinen koeaika ovat yhä auki.

Valitse mieleinen urapolku

Aloituspaikkojen säätely ohjaa tehokkaasti koulutusta. Mutta se ei käynnisty ihan heti – ja tiedetään, että lääkärit hakeutuvat alalle, jolle heidän sydämensä sykkii aidosti. Millä saadaan vähemmän muodikkaat vaihtoehdot houkutteleviksi?

Emma Hokkilan mukaan kannattaa panostaa peruskoulutuksen aikaiseen opetukseen:

– Sen ajan positiiviset kokemukset ovat todella tärkeitä.  Hyvin järjestetty, näkyvä, myönteinen kurssi jättää hyvän jäljen. Esimerkiksi oman peruskoulutukseni aikana fysiatria oli melkoisen näkymätön ala. Miten sinne osaa hakeutua, kun kokemusta on niin vähän?

Lääketieteellisen opiskelijat saavat myös ilmeisen vähän uraohjausta.

– Yliopistojen uraohjaus pitäisi aktivoida. Ilmeisesti ajatellaan, että lääketieteessä ei ole uraongelmia. Erikoisalan valinta vaatii toki oikeaa tietoa esimerkiksi siitä, mikä on oman alan työllisyys, sillä järkikin ohjaa valintaa, Teppo Heikkilä lisää.

Perheellinen lääkäri saattaa kaivata arkea, jossa ei ole päivystyksiä. Esimerkiksi sekä psykiatriassa että fysiatriassa lääkäreistä on tuntuva pula, mutta psykiatriassa on vähän ja fysiatriassa ei käytännössä lainkaan päivystyksiä.

Aloituspaikkojen määrän lisäksi säätelyllä vaikutetaan siihen, missä koulutusta annetaan. Lääkäreitä on perinteisesti ollut vaikea houkutella Itä- ja Pohjois-Suomeen ja pieniin sairaaloihin. Teppo Heikkilän mukaan on suureksi eduksi, että myös näissä koulutetaan erikoislääkäreitä:

– Nuoren ihmisen vakiintuminen tapahtuu erikoistumisen aikana – silloin moni perustaa perheen ja jää sitten töihin tuttuun paikkaan. Siksi on tärkeää, että Itä- ja Pohjois-Suomessa on erikoislääkärikoulutusta. Suuret keskukset ja yliopistosairaalat tulevat pärjäämään työvoimakilpailussa joka tapauksessa. Terveydenhoitoväen samoin kuin muunkin kansan muuttoliike on jo kauan suuntautunut kohti ruuhkaisinta Suomea.

Yliopistot keskellä kaikkea

Euroopan maista vain Suomessa ja Italiassa yliopistot järjestävät lääkärien erikoistumiskoulutukset. Yliopistojen auktoriteetti on maassamme kiistaton. Tulevaisuudessakin yliopistot tulevat toimimaan koulutuksen kulmakivinä. Akateemisesta taustastaan huolimatta Suomen erikoislääkärikoulutus on poikkeuksellisen käytännönläheistä.

– Yliopisto pystyy parhaiten vastaamaan koulutuksen laadusta ja sillä on valmiit rakenteet ja kiinteä yhteys tutkimuspuolelle. Myös palveluntarjoajat pääsääntöisesti kannattavat yliopistoja, ylilääkäri Heikkilä kuvailee.

Yliopistojen itsemääräämisoikeus helpottaa uudistusten toteuttamista. Akateemisten oppilaitosten tiukka säästökuuri saattaa tosin viivyttää työtä, sillä resurssit ovat niukat.

Vuoden 2015 helmikuun jälkeen erikoislääkärikoulutus ei ole enää ollut yliopistotutkinto, vaan ammatillista jatkokoulutusta. Samassa yhteydessä koulutuksen ohjaus siirtyi opetus- ja kulttuuriministeriöltä sosiaali- ja terveysministeriölle. Muutos ammatilliseksi jatkokoulutukseksi tekee merkittävästi helpommaksi erikoislääkärikoulutusta ohjaavan lainsäädännön uudistamisen. Vanhassa järjestelmässä muutosten teko oli erittäin työlästä. Esimerkiksi akuuttilääketieteen erikoisalan perustaminen vuonna 2012 vaati melkoisen byrokraattisen painin. Ammatillinen jatkokoulutus voi periaatteessa olla myös maksullista. Käytännössä maksuttomuus tulee säilymään ainakin lähitulevaisuudessa.

Jäykän tutkintolainsäädännön väistyttyä koulutuksia on mahdollista muokata joustavammin. Digitalisaatio muuttaa elintapoja ja väestö harmaantuu, yhteiskunta muuttuu kiivaasti. On todennäköistä, että syntyy uusia hoitotarpeita tai -mahdollisuuksia, joihin nykyiset lääketieteen viisikymmentä erikoistumisalaa eivät pysty vastaamaan samalla kun osa saattaa käydä tarpeettomaksi. Muutosten jarruna on ammattikunta itse, sillä jokainen ehdotus erikoisalojen yhdistämisestä, lakkauttamisesta, muokkaamisesta tai perustamisesta herättää kiihkeää lääkärikunnan sisäistä keskustelua. Omaa reviiriä puolustetaan kiivaasti ja tunteenomaisesti. Ainakaan minun alaani ei kosketa.

Kuka maksaa viulut

Erikoislääkärikoulutusten nimelliset kulut on maksettu sosiaali- ja terveysministeriön niin sanotuilla evo-rahoilla. Nämä kulukorvaukset ovat jääneet ajastaan jälkeen eli koulutuksen järjestäjät joutuvat pulittamaan osan omasta pussistaan. Tarkkaa osuutta ei kukaan tiedä, sillä opiskelun lisäkustannuksia on hyvin vaikeaa eritellä terveydenhoidon muista kustannuksista. On väitetty, että valtio korvaisi vain noin puolet erikoislääkärien todellisista koulutusmenoista.

Kun sote-uudistus toteutuu vuoden 2019 alusta, asiakas voi periaatteessa valita haluamansa palveluntarjoajan. Julkinen puoli joutuu kilpailemaan tehokkaasti, jolloin viimeistään turhat rahareiät siivotaan pois. Tällöin tappiollinen erikoislääkäri- tai erikoishammaslääkärikoulutus saattaa olla pelkkä riippakivi. Esimerkiksi Helsingin kaupungin hammashoidossa kouliintuu melkoinen määrä erikoishammaslääkäreitä. Koska toiminta on taloudellisesti tappiollista, pääkaupunki edistää hyvää hyvyyttään kansallista hammasterveyttä. Kun kilpailu avautuu, hyväntekeväisyyteen ei ehkä ole varaa. Neutraalitilanteeseen pääsy vaatisi evo-lisärahaa ja poliittista rahoituspäätöstä.

On luultavaa, että sosiaali- ja terveysministeriö suuntaa nykyistä enemmän euroja erikoislääkäripulasta kärsiville aloille ja alueille. Myös koulutuksen laatu tuonee lisärahaa.

Rahanjaosta sopiminen on juuri nyt tavallista vaikeampaa, koska sote-uudistuksen odotus on osin lamauttanut päätöksenteon. Vuoden 2019 alusta maakunnat päättävät alueensa sosiaali- ja terveysrahoista. Maakunnat tulevat olemaan osaltaan vastuussa paikallisen erikoislääkärikoulutuksen järjestämisestä. Yliopistot ja maakunnat sopivat esimerkiksi koulutusputkista ja rahoituksen jakamisesta. Moni erikoislääkärikoulutuksen palikka loksahtanee paikalleen vasta, kun päätösvalta ja maksukukkarot ovat siirtyneet maakunnille.

Milloin, milloin, milloin

Kukaan ei tiedä vielä, milloin erikoislääkärikoulutus uudistuu oikeasti. Aloituspaikkojen säätelykään ei käynnisty aivan heti.

– Jotain pientä tapahtuu ensi vuonna ja hiukan enemmän liikkuu vuonna 2018. Moni asia toteutuu varmasti vasta sote-uudistuksen myötä eli vuoden 2019 alusta ja sen jälkeen. Yliopistot ovat alustavasti sanoneet, että tarvitsevat muutoksiin jonkin verran aikaa eli vähintään pari vuotta, Teppo Heikkilä toteaa.

– Erikoislääkärikoulutuksen uudistuksesta on oltu huolestuneita. Vähän turhaan, sillä työtä riittää kaikille eikä ketään määrätä jollekin alalle. Kaikki uudistukset valmistellaan avoimesti. Heti kun alkaa tapahtua, tulee tieto. Ei muutoksia tule puskan takaa, ylilääkäri vakuuttaa.

Poiminta historiasta

– Tiesitkö, että 1600-luvulta 1900-luvun alkuun saakka Suomessa mikään taho ei valvonut erikoislääkärikoulutusta? Lääkäri sai itse ilmoittaa itsensä erikoislääkäriksi, kun katsoi hallitsevansa jonkun erikoisalan. Johdonmukainen erikoislääkärikoulutus käynnistyi vasta 1910-ja 1920-luvuilla.

 

Kuka?
Teppo Heikkilä
Teppo Heikkilä on terveydenhuollon erikoislääkäri, joka on toiminut vuodesta 2013 ylilääkärinä sosiaali- ja terveysministeriössä. Heikkilä on ollut aiemmin näkyvä järjestöaktiivi muun muassa Nuorten Lääkärien yhdistyksessä ja Lääkäriliitossa. Hän on Terveydenhuoltolääkärit ry:n hallituksen ja Lääkäriliiton eettisen neuvottelukunnan jäsen.
Heikkilä väittelee lokakuussa 2016 lääkärien uravalintoihin liittyvistä motivaatiotekijöistä.