Valinnavapaus uhkaa sote-uudistuksen alkuperäisiä tavoitteita, osa 2

Kirjoittaja: Iivo Hetemäki

Valinnavapaus uhkaa sote-uudistuksen alkuperäisiä tavoitteita, osa 2

Valinnanvapaus oli alunperin vain yksi työkalu soteuudistuksen toteutuksessa, mutta poliittisten lehmänkauppojen seurauksena se koplattiin koko uudistuksen etenemisen edellytykseksi. Laki sai lausuntakierroksella hyvin kriittistä palautetta.  Valtaosa vastaajista uskoi, että sillä ei saavuteta uudistukselle asetettuja tavoitteita. (2) Valtioneuvoston arviointineuvosto lausunnossaan kritisoi puutteellisesti tehtyä vaikuttavuusarviota ja ehdotti, että uudistuksen kanssa edettäisiin vaiheittain, mikä parantaisi uudistukseen liittyvien riskien hallintaa. (3) Hallituksella on kova paine toteuttaa ja mikään muukaan ei tosiaan etene, jos ei valinnanvapaus. Lakiin tehtiinkin lähinnä kosmeettisia muutoksia ja tuotiin eduskunnan käsittelyyn.

Markkinatalous on tuonut koko maapallolle uskomatonta talouskasvua ja hyvinvointia ja nyt markkinaehtoisuuden toivotaan tuovan mannaa myös terveydenhuoltoon. Vaikka tuskin kukaan tiukimmistakaan markkinauskovaisista uskoo täydellisten markkinoiden olemassaoloon, kuten ne perinteisessä kansantaloustieteessä ymmärretään, terveyden markkinat eroavat tästä ideaalista huomattavan paljon kahdesta syystä.

Ensinnäkin yksi täydellisten markkinoiden edellytys on, että sekä myyjällä että ostajalla on täydellinen, tasapuolinen tieto myytävästä hyödykkeestä. Potilas saattaa olla oman terveytensä paras ammattilainen, mutta lääketieteen hän ei ole. Terveyshyödyn mittaaminen on ammattilaisillekin lähes mahdoton tehtävä, eikä millään tavalla voida olettaa potilaan pystyvän sitä mittaamaan. Emeritusprofessori Martti Kekomäellä on tapana sanoa, että “potilas arvioi terveydenhuollon tasoa kahdella muuttujalla: oliko lääkäri mukava, sainko ajan nopeasti. Kumpikaan ei mittaa terveydenhuollon tasoa.”

Toinen ero on, että terveydelle ei ole kunnollista substituuttia eli vaihtoehtoista hyödykettä. Täydellisillä markkinoilla, kun hyödykkeen hinta kasvaa ja rajahyöty vähenee, haetaan tavoiteltu hyöty toisesta hyödykkeestä. Kuolevalla ihmisellä ei toista hyödykettä ole tarjolla, ja hän on ymmärrettävästi valmis maksamaan lähes mitä tahansa lisäterveydestä. Ongelmaksi tämä muodostuu siinä vaiheessa, kun potilas tekee valinnat (ainakin jossain määrin), ja yhteiskunta maksaa laskun.

Kun raha seuraa potilasta tai, käyttäkäämme lain termiä, asiakasta, sillä voi olla vaikutuksia hoitokäytäntöihin. Tietenkin voi uskoa lääkärin murtumattomaan etiikkaan, mutta jos potilaan miellyttämiseen on vahvat taloudelliset kannustimet, saattaa reseptikäsi ole herkemmässä, oli kyseessä sitten antibiootti sinuiittiin tai diapam unettomuuteen. Ja onhan se mukava, kun saa erikoislääkäritasoista hoitoa, joten lähetettä erikoissairaanhoitoon, varsinkin, kun kapitaatioperiaate tekee jokaisesta maakunnan liikelaitokselle onnistuneesti uponneesta lähetteestä sote-keskuksen säästön, kun ei itse tarvitse resursseja käyttää hoitoon.

Kapitaation ongelmat ovatkin yllä mainittu hoidon osaoptimoiminen sekä kermankuorinta eli “hyvien potilaiden”, terveiden, työssäkäyvien, terveydenhuollon palveluita niukasti käyttävien potilaiden, haalinta. Kapitaation vastakohdan, suoriteperusteisten korvausten, ongelma puolestaan on, että sitä saa, mistä maksaa eli, jos maksaa käynneistä, saa käyntejä, vaikka ne eivät tuottaisi terveyshyötyä. Suoriteperusteisessa mallissa jokainen tutkimus on tulo, ei meno, ja päädytään vakuutuspohjaisissa järjestelmissä nähtävään kulujen kasvuun sekä loputtoman byrokratiaan, mitkä toimenpiteet ovat tarpeellisia ja korvattavia. Nyt kun terveydenhuolto halutaan avata kilpailulle, toimiva malli löytyy jostain näiden järjestelmien väliltä ja lakiehdotusta korjattiinkin lausuntokierroksen jälkeen niin, että kapitaation minimimäärää laskettiin 80 prosentista 67 prosenttiin ja siihen vaikuttavia tekijöitä merkittävästi lisättiin. Jälkimmäisellä haluttiin tehdä myös raskashoitoisista potilaista palvelun tuottajille taloudellisesti houkuttelevia. Maakunnilta puuttuu kuitenkin asiaosaaminen sekä kokemus sopivan korvauksen määrittämiseen, ja menee todennäköisesti vuosia ennen kuin toimiva korvausmalli löytyy.

Järjestelmän väärinkäyttöä yritetään tietenkin estää – valvonnalla. Sosiaalisessa mediassakin kansansuosiota kerännyt sote-himmeli sisältää sanan valvonta neljä kertaa (jaettu ykköstila suunnitelma-sanan kanssa) ja kaksitoista punaista sekä neljä mustaa valvontanuolta. (4) Kaikkea tätä valvontaa toteuttaessa ei ainakaan lääkäri- (tai juristi-)työttömyys pääse iskemään.

Valinnanvapauden luvataan vähentävän väestöryhmien välisiä terveyseroja. Ruotsissa heti paikallisen valinnanvapausuudistuksen voimaantulon jälkeen perustetuista terveyskeskuksista 80% avattiin alueille, jossa palveluntarjonta oli jo hyvä ennestään ja 57% kolmeen suurimpaan kaupunkiin. (5) Uudistus on lisännyt heikoimman väestöosan lääkärikäyntejä hieman, mutta ennen kaikkea hyväosaisten “helpot” käynnit ovat lisääntyneet. Samalla terveyspalvelua aidosti eniten tarvitsevan väestönosan hoidon integraatio on jopa vaikeutunut. (6) Tosin Ruotsissa vanhustenhoito on kunnan ja terveydenhuolto maakäräjän vastuulla. Lakiehdotuksen seurauksena syntyvä kilpailu todennäköisesti nopeuttaa Suomessakin lääkärille pääsyä, joka, vaikka kuulostaa hyvältä poliittisissa puheissa, ei tietenkään ole minkäänlainen terveyshyödyn mittari. Jos tasa-arvoistavaa näkökulmaa haluaa hakea, julkinen terveydenhuolto on tähän mennessä jonoja ylläpitämällä ajanut hyvätuloisen väestönosan vapaaehtoisesti ja oma- tai työnantajakustanteisesti hankkimaan muualta osan heille lakisääteisesti kuuluvista terveyspalveluista. Nyt tämä hyväosainen väestönosa saattaa lääkärille pääsyn nopeutuessa palata heille kuuluvan julkisesti kustannetun terveydenhuollon asiakkaiksi. Kehitys on sinänsä positiivinen ja lisännee veronmaksuhalukkuutta, mutta terveyseroja se ei kavenna ja tuskin edistää hallituksen lupaamia 3 miljardin euron säästöjä. Terveyserojen kaventajaksi ei ainakaan Ruotsista saatujen kokemusten perusteella valinnavapausuudistuksesta siis ole.

Valinnanvapaus johtaa myös terveydenhuollon kentän pirstaloitumiseen. Vaikka nykyjärjestelmässäkin sadat eri kunnat ja kuntayhtymät vastaavat perusterveydenhuollosta, on yleensä yhden kaupungin alueella yksi ja sama toimija. Kotiuttaessani potilaan päivystyksestä, on yksi kotihoito, jonka kanssa asioida, ja voin luottaa, että potilaan laboratorio ottaa hänestä tilaamani jatkotutkimukset. Valinnanvapauslain voimaan tullessa perusterveydenhuollon kenttää hoitaa lukuisia toimijoita, joilla jokaisella on oma järjestelmä sekä oma taloudellinen intressi. Hoitovastuun pitäisi saumattomasti siirtyä sote-keskukselta maakunnalle ja takaisin esim. kotihoidon käyntimäärien mukaan tai riippuen siitä, onko kyseessä pitkäaikainen vai lyhytaikainen sosiaalihuolto. Vaikka so ja te tuodaan uudistuksessa samaan taloon, on maakuntasolla niin monta käytännön ja osaoptimoinnin raja-aitaa, että vaikea nähdä valinnavapausuudistuksen tukevan yhtä sote-uudistuksen alkuperäisistä tavoitteista; palvelujen saumattomampaa integraatiota.

Lääkärikunnan työmarkkinoiden kannalta uudistus on todennäköisesti positiivinen. Valinnanvapaus pirstaloi terveydenhuollon kenttää ja työnantajapuolelle tulee useampia varteenotettavia kilpailijoita. Uudistuksen aikaisemmissa vaiheissa esillä olleet maakunnan kokoiset jättityönantajat olisivat tehneet työnantajan kilpailuttamisesta selkeästi vaikeampaa, ellei muuttaminen joitakin satoja kilometrejä kiinnosta. Ei ihme, että Lääkäriliitto kannattaa uudistusta, sillä liiton tehtävänä ay-liikkeenä on ajaa jäsentensä etua.

Nuoren erikoistuvan lääkärin kannalta lakiesityksen vaikutuksia on vaikea arvioida. Kaikilla palveluntuottajilla on sote-uudistuksen järjestämislain mukainen velvoite ottaa opiskelijoita koulutettavaksi maakunnan tai yliopiston niin osoittaessa. Työterveyshuollon erikoistumiskoulutuksesta osan voi suorittaa jo nyt yksityisen yrityksen palveluksessa, mutta muilla erikoisaloilla kokemusta koulutuksen järjestämisestä julkisen terveydenhuollon ulkopuolella on niukalti. Uusia malleja on siis luotava ja nuorten lääkärien koulutuksesta pystytään toivottavasti luomaan myös taloudellisesti kannattavaa.

Vaikka kapitaatiokorvauksen painotuksilla ja vapaalla listautumisella pyritään estämään sote-keskusten profiloituminen vain tietyn väestönosan palvelun tarjoajiksi, jossain määrin profiloitumista varmasti tapahtuu. Onko terveyskeskuspalvelu yhtä opettavainen, kun toisessa on hoidettu työikäisten sinuiitteja ja toisessa monisairaita vanhuksia. Toisaalta jo nyt Munkkiniemen terveysaseman lääkäri kohtaa hyvin erilaisia ongelmia kuin Kontulan kollega, Kemijärvelle eksyneestä puhumattakaan.

Maakunta joutuu avaamaan myös “riittävissä määrin” erikoissairaanhoitoa valinnavapaudelle. Koska helpoiten ulkoistettavissa olevat toimenpiteet ovat usein ne yksinkertaisimmat, saattaa operatiivista alaa aloittavan kollegan olla vaikea saada uransa alussa leikkauskokemusta. Ja kuten mainittu, monimutkaisempaa medisiinaa ei kannata sote-keskuksessa alkaa harrastamaan, vaikka osaamista löytyisi, koska se teettää lisäkuluja, jotka voi ulkoistaa maakunnalle lähettämällä kaikki ei ”yleislääketieteen alaan” kuuluvat potilaan eteenpäin. Neuvolajärjestelmä eriytyy perusterveydenhuollosta maakunnan liikelaitokselle, ellei maakunta toisin päätä. Omien tehtävien yksipuoleistumisen voi joku kollega tietenkin nähdä positiivisenakin kehityksenä, mutta monipuolista koulutusta hakevalle nuorelle lääkärille se harvoin on.

Tässä vaiheessa on ehkä käynyt selväksi, että en kannata hallituksen lakiesitystä, siis vihaan vapautta. Minulla ei ole mitään sitä vastaan, että yksityiset yritykset tekevät terveysalalla voittoa, se on yrityksen lakisääteinen tehtävä, enkä myöskään vastusta hallittu valinnanvapautta terveydenhuollossa, tietty kilpailuasetelma pakottaa julkisen terveydenhuollon uudistumaan. Poliittiset lehmänkauppojen seurauksena sote-uudistuksen alkuperäiset tavoitteet terveyserojen kaventaminen, integraation lisääminen, kulujen hallinta ollaan nyt uhraamassa vapauden alttarilla. Maakunnat, vaikka päätyivätkin tarpeettoman pieniksi kyseisen lehmänkaupan sinä toisena lehmänä, laajentavat terveydenhuollon järjestämisvastuualueet järkevämmän kokoisiksi. Sote-uudistukseen suunniteltu, vielä tulossa oleva, rahoituksen yksikanavaistaminen voi tuoda merkittäviä säästöjä, jos onnistuneesti poistetaan kannustimia osaoptimointiin. Tämän jälkeen ja vasta tämän jälkeen, hallitusti, asteittain edeten voidaan tarkastella, minkälaisilla valinnavapausmalleilla on terveyshyötyä saavutettavissa. Tällä mallilla saavutetaan lähinnä poliittisia irtopisteitä.

 

Viitteet

2) Lausuntoyhteenveto sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslainsäädännöksi laaditusta hallituksen esitysluonnoksesta, Sosiaali ja terveysministeriä 2017

3) LAINSÄÄDÄNNÖN ARVIOINTINEUVOSTO, Lausunto Dnro:VNK/307/32/2017

4) Vaikuttava valvonta osana sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta, Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 29/2017

5) 1: Dahlgren G. Why public health services? Experiences from profit-driven health care reforms in Sweden. Int J Health Serv. 2014

6) Burström B, Burström K, Nilsson G, Tomson G, Whitehead M, Winblad U. Equity aspects of the Primary Health Care Choice Reform in Sweden - a scoping review.
Int J Equity Health. 2017

 

Iivo Hetemäki
LL, Terveyspoliittisen valiokunnan jäsen

Lue myös blogin ensimmäinen osa, jossa selitetään mistä hallituksen sote-uudistuksessa on kyse.

Kommentit

Näin jälkikäteen arvioituna hyvä kirjoitus, mistä olen pääosin samaa mieltä, paitsi: "Lääkärikunnan työmarkkinoiden kannalta uudistus on todennäköisesti positiivinen. Valinnanvapaus pirstaloi terveydenhuollon kenttää ja työnantajapuolelle tulee useampia varteenotettavia kilpailijoita." Työnantajia ei olisi ollut eikä todennäköisimmin tule olemaan montaa, voisin puhua jopa monopolisoitumisesta/ kartellista. Lisäksi kapitaatiomalli olisi ohjannut toimintaa pois lääkäriltä digitaalisiin palveluihin ja hoitajalle, koska kaikki lääkärikontaktit söisivät katetta.

Kommentoi


 

Kirjaudu sisään kommentoidaksesi.