Vakuutuslääketiede – näköalapaikka terveydenhuoltoon

Julkaistu Nuori Lääkäri -lehdessä: 04/2018
Kirjoittaja: Minna Lehtisalo

Vakuutuslääketiede – näköalapaikka terveydenhuoltoon

Kun kirjoittaa Google-hakuun “vakuutuslääkäri”, käy nopeasti selväksi, että sana herättää kansan parissa voimakkaita tunteita - jopa suoranaista vihaa. Keskustelupalstojen pahiksen roolin takaa paljastuu kuitenkin mielenkiintoinen ja monipuolinen asiantuntijalääkärin työnkuva.

"Vakuutuslääketiede on lääketieteen osa-alue, jossa lääkäri soveltaa asiantuntijana kliinisen lääketieteen tietoja sosiaalivakuutuksen tai yksityisvakuutuksen säädöksiin. Tavallisimmat tehtäväalueet ovat eläkevakuutus, henki- ja sairauskuluvakuutus, liikenne- ja tapaturmavakuutus sekä yleinen sairausvakuutus”, kerrotaan vakuutuslääketieteestä Lääkäriliiton sivuilla.

Suomalainen vakuutuslääketiede perustuu asiakirjoihin. Vakuutusyhtiöihin toimitetaan esimerkiksi lääkärinlausuntoja ja epikriisejä, joita käsittelijät ja lakimiehet korvausosastolla lukevat. Vakuutusyhtiöissä työskentelevien asiantuntijalääkärien tehtävä on puolestaan ottaa kantaa niihin tapauksiin, jotka heille ohjataan. Lääkärit eivät siis itse tapaa tai tutki potilaita, joiden tapauksiin he ottavat kantaa.

“Idea on, että asiakirjoista saadaan tieto toiminta- ja työkyvystä, työn vaatimuksista, sairaudesta tai vammasta, hoidosta ja niin edespäin”, summaa LähiTapiolan lääketieteellinen johtaja Ari Kaukiainen. Järjestelmä mahdollistaa sen, että vakuutusyhtiöiden lääkärit voivat käydä läpi suuren määrän tapauksia lyhyemmässä ajassa, ja toisaalta varmistetaan potilaiden tasapuolinen kohtelu, kun korvauksesta päättävällä lääkärillä ei ole hoitosuhdetta korvauksen hakijaan.

Isossa vakuutusyhtiössä lääkäreiden käsiteltäväksi päätyy kymmeniä tuhansia tapauksia vuodessa. Lääkärille esitetään tapauksista täsmällisiä kysymyksiä, joihin lääketieteellistä näkökulmaa kaivataan, kuten millainen sairaus tai vamma on, millainen potilaan työ- ja toimintakyky asiakirjojen perusteella on tai millainen syy-yhteys esimerkiksi vamman ja työkyvyttömyyden välillä voi olla. Kysymyksenasettelu riippuu myös vakuutuslajista. Esimerkiksi työeläkevakuutus tarkastelee työkykyä kokonaisuutena, eikä ole väliä, mikä vamman tai sairauden on aiheuttanut. Tapaturmavakuutus puolestaan etsii nimenomaan syy-yhteyttä, koska korvattavia ovat yksinomaan tapaturman aiheuttamat haitat.

Vaikka lääkärille päätyvät kysymykset ovat tarkasti kohdennettuja, ei niihin vastaaminen aina ole yksinkertaisia. Monet asiat vakuutusalalla perustuvat erillisiin sopimuksiin; esimerkiksi työtapaturmakuutuksessa osa korvauslinjauksista on sovittu lainsäädäntötasolla kolmikannassa. “Jos henkilö on onnettomuudessa ja saa luunmurtuman, niin se on hirveän selvää. Mutta esimerkiksi rasitusvammat kuten tenniskyynärpää voivat olla joissain tilanteissa ja ammateissa korvattavia ja toisissa ei. Niissä sopimusjuridiikka ja lääketiede liittyvät läheisesti toisiinsa”, kuvaa Kaukiainen.

Lääkäri muodostaa loppupeleissä tapauksesta vain kannanoton, eräänlaisen suosituksen. “Se ei ole sama kuin vakuutusyhtiön päätös, joka voi joskus olla hyvinkin erilainen, koska siinä huomioidaan myös muun muassa juridiset näkökulmat”, Kaukiainen huomauttaa.

Varsinainen juridiikka onkin vakuutusyhtiössä pääosin lakimiesten vastuulla. Jonkin verran lakia täytyy kuitenkin myös vakuutusyhtiössä työskentelevän lääkärin tuntea; se kuuluu osaltaan jo vakuutuslääketieteen pätevöitymiseen. Työkokemuksen myötä asiantuntemusta kertyy etenkin oman vakuutuslajin juridisista kiemuroista.

Suomessa vakuutuslääketieteen parissa - yleensä vakuutusyhtiöissä tai Kelalla - työskentelee noin 400 lääkäriä. Heistä suurin osa tekee asiantuntijatehtäviä osa-aikaisesti, kliinisen päätyön ohessa. Vakuutuslääkäreitä tulee paljon esimerkiksi ortopedian, neurologian ja työterveyshuollon aloilta, mutta myös muilta aloilta. Linkki klinikan ja vakuutusmaailman välillä on järjestelmän elinehto. Vakuutusyhtiöissä voidaan hyödyntää lääkäreiden ajankohtaista kliinistä osaamista, ja toisaalta vakuutusmaailma tulee klinikassakin tutummaksi.

Vakuutusyhtiöiden lääketieteelliset johtajat ja ylilääkärit ovat puolestaan täyspäiväisiä työntekijöitä, ja osallistuvat korvaustapausten käsittelyn lisäksi paljon erilaisiin neuvotteluihin. Ari Kaukiainen nauttii työnsä monimuotoisuudesta. “On pyydetty menemään erilaisiin toimikuntiin ja työryhmiin, on yhteyksiä Työterveyslaitokselle, olen yrittänyt ylläpitää tutkimustyötä ja pidän dosenttiopetuksia yliopistolla. Pystyy ylläpitämään ulkomaailmayhteyksiä, mikä on itse asiassa ihan välttämätöntäkin”, hän kuvaa.

Monipuolista näköalaa arvostaa myös Vakuutuslääkärien yhdistyksen puheenjohtaja Janne Leinonen. Leinonen työskentelee ylilääkärinä Valtiokonttorissa, joka on valtiovarainministeriön alainen keskusvirasto. Se hoitaa muun muassa valtion tapaturmakorvauksia sekä myöntää kansalaisille sotilasvamma- ja rikosvahinkokorvauksia.

“Tällainen tehtävä on tietyllä tapaa näköalapaikka terveydenhuoltoon, ihmisten hoitoon ja kuntoutukseen ja siihen rajapintaan, miten sairaanhoito palvelee ihmisten työssäkäymistä ja työhön palaamista erilaisten vammojen ja sairauksien jälkeen. Sitä ei kliinisessä työssä välttämättä nähnyt”, Leinonen toteaa.

“Kun tässä työssä ei voi osallistua potilaiden hoitoon, niin sitten yritetään oikeudenmukaisesti tukea ihmisiä sillä tavalla, että he pärjäävät muuten. Jos siinä joskus kokee, että voi auttaa ihmisiä, niin se on tietysti parhaita tyydytyksen tunteita tuottavia juttuja”, hän lisää.

Vaikka vakuutuslääketieteessä potilaat ja omaiset eivät tule aivan liki, jää tapauksia toisinaan miettimään.

“Kyllä ne aina välillä mietityttävät, koska joskus ne kohtalot ovat aika karmeita. Erityisesti kuntoutusasioissa tulee hyvin monimuotoisesti elämänkohtalo ja sosiaalinen tilanne mukaan, kun mietitään, voidaanko potilasta kuntouttaa jotenkin, voiko hän palata työelämään jollakin järjestelyllä tai tarvitaanko uusi ammatti”, kuvaa Ari Kaukiainen.

“Sellaiset tapaukset tietysti koskettavat, joissa korvauksen saaja tai vahingoittunut on kovin tyytymätön päätökseen tai epäilee, että miten te olette voineet siellä näkemättä minua kumota diagnoosin tai pitää minua työkykyisenä”, pohtii Janne Leinonen. “Se pysäyttää ajattelemaan joksikin aikaa ja tarkistamaan, että varmasti on tehnyt kaiken sen, minkä pystyy.”

Suomen Vakuutuslääkärien yhdistyksen puheenjohtajana ja Valtiokonttorin ylilääkärinä Leinonen on saanut osansa vihaisesta palautteesta. Suuret tapausmäärät tuovat mukanaan väistämättä tyytymättömiä ihmisiä. “Kyllä siitä kaikki asiantuntijalääkärit ennemmin tai myöhemmin saavat jonkun pienen osan, mutta näkyvässä tehtävässä saa tietysti enemmän. Minuun kiteytyy kaikki se pahuus, jota jotkut ihmiset ajattelevat tällä alalla olevan”, hän toteaa.

Leinoselta löytyy kuitenkin ymmärrystä vihaisille ihmisille. ”Se on ihan luonnollista ja ikiaikainen asia, että on vakuutusyhtiöihin ja vakuutusyhtiöiden lääkäreihin tyytymättömiä ihmisiä. Kaikki eivät voi saada korvausta, jonka he itse kokevat ansaitsevansa, mikä luo sen vääjäämättömän tilanteen. Halutaan syyllinen, ja se on monesti sitten se kasvoton toinen lääkäri, joka oli eri mieltä.”

Tyytymättömyyttä syntyy, kun potilas kokee, että hoitava lääkäri on luvannut hänelle jotain, jota ei sitten myönnetäkään. Esimerkiksi työkyvyttömyyseläkehakemuksista voidaan hyväksyä vain noin 70%, eli noin joka kolmas lausunto on syystä tai toisesta eläkkeen suhteen liian lupaava - tai pessimistinen, kun ajatellaan potilaan olevan työkyvytön, vaikka todellisuudessa ei olekaan. Sekin on Leinosen mielestä luonnollista.

“Hoitavan lääkärin ja potilaan kohtaamiseen liittyy tekijöitä, joiden takia hoitava lääkäri kallistuu potilaan puolelle. Eikä hänen tehtävänsä olekaan tietää kovin tarkkaan erilaisia lakipykäliä ja korvauskäytäntöjä ja eläkepäättelykriteerejä. Se johtaa siihen, että osa kaikista hakemuksista ja lausunnoista on kautta aikojen sellaisia, että niitä ei voida hyväksyä korvauksen perusteiksi.”

Vakuutuslääketiede on tasaisesti otsikoissa. Keväällä sosiaali- ja terveysministeriö ilmoitti perustavansa uudelleen vakuutuslääkäritoiminnan kehittämistyöryhmän. Alkuvuodesta Helsingin Sanomissa oli aivovammadiagnooseja käsittelevä kattava artikkeli, joka antoi ihmisille kurkistuksen vakuutusmaailmaan. Ari Kaukiainen toivoo tällaisten seikkojen rauhoittavan keskustelua vakuutuslääketieteestä. Toisaalta häntä huolestuttaa, riittääkö uusia vakuutuslääketieteestä kiinnostuneita kollegoja jatkossakin, jos negatiivista mediarummutusta on kovin paljon. “Toistaiseksi on löytynyt taitavia, alasta kiinnostuneita kollegoita, mutta säilyykö kiinnostus jatkossa”, hän pohtii.

Janne Leinonen haluaisi riisua mystiikkaa vakuutuslääketieteen ympäriltä. Yleisesti käytetty vakuutuslääkäri-nimike on harhaanjohtava, koska se antaa ymmärtää, että lääkäri osallistuu potilaan hoitoon. Siksi terminä suositaan mieluummin asiantuntijalääkäriä.

“Asiantuntijalääkärin työ vakuutusyhtiössä on samanlaista lääketieteellisen asiantuntemuksen käyttämistä, kuin mitä lääkäri tekee soveltaessaan tietotaitoa tutkimuksen tekemisessä, hallinnossa tai vaikka konsulttifirmassa. Tietämystä ihmisen terveydestä ja sairaudesta tarvitaan ja voidaan hyödyntää monilla aloilla, ja niin myös tässä vakuuttamisessa”, hän toteaa.

“Vakuuttaminen on hirveän tärkeä osa yhteiskuntaa. Meidän koko terveydenhuoltomme rahoitus toimii loppujen lopuksi vakuuttamisperiaatteella", hän lisää. "Jotta rahat voidaan käyttää oikeudenmukaisesti ja tasapuolisesti, tarvitaan lääketieteellistä asiantuntemusta. Sitä lääkärit tarjoavat tällä vakuutuslääkärin työnkuvalla.”

Kirjaudu sisään kommentoidaksesi.