Seksuaalisuuden puheeksiotto vastaanotolla - Hivpointin henkilökunnan näkökulmia seksulaalisen olennon kohtaamiseen seksitauteja testattaessa

Julkaistu Nuori Lääkäri -lehdessä: 02/2019

Seksuaalisuuden puheeksiotto vastaanotolla - Hivpointin henkilökunnan näkökulmia seksulaalisen olennon kohtaamiseen seksitauteja testattaessa

Seksiin ja seksuaalisuuteen liittyy usein häpeää. Potilasta saattaa nolostuttaa hakeutua seksitautitesteihin, saati ottaa puheeksi seksuaalisuuttaan tai seksikäyttäytymistään, vaikka nämä olisivatkin keskeisiä vastaanotolla käsiteltävien asioiden kannalta. Potilas voi pelätä, että hän tulee tuomituksi terveydenhuollon ammattilaisten toimesta esimerkiksi seksikäyttäytymisen, kuten suojaamattoman seksin harrastamisen, tai esimerkiksi seksuaalisen suuntautumisen takia. Riskialttiiden seksitapojen, kuten kondomin käytön unohtamisen, tultua ilmi, potilas saattaa syyttää itseään hölmöilystä ja vannoa, ettei koskaan enää toimi näin ajattelemattomasti. 

Ammattilainen voi omalla suhtautumisellaan auttaa potilasta pääsemään yli häpeän tunteesta ja selvittää, mitä oikeastaan on tapahtunut ja minkälaisia seksitautiriskejä potilaan seksikäyttäytymiseen mahdollisesti liittyy. Usein potilas ei oma-aloitteisesti kerro seksianamneesiaan, joten ammattilaisella tulee olla valmiuksia ottaa puheeksi siihen liittyvät asiat. 

Miksi seksitavoista tulee kysyä? 

Potilailla on usein puutteellista tietoa seksitaudeista. Moni ei esimerkiksi tiedä, että klamydia ja tippuri tarttuvat seksitavan mukaisille limakalvoille ja että tartuntaa ei voi todeta yhdellä näytteellä esimerkiksi alkuvirtsasta, jos tartuntapaikka on esimerkiksi nielussa tai peräaukossa. Jos ammattilainen ei kysy seksitavoista, perustellut näytteet voivat jäädä ottamatta ja seksitautitartunta löytymättä. Tällöin oikeiden lähetteiden tekemisessä potilaalle eri näytteenottokohtien merkityksen avaaminen diagnostiikan onnistumisen kannalta on vastaanotolla tärkeää. Lisäksi eri seksitautien aikaikkunat tulosten muuttuessa positiivisiksi eroavat toisistaan, jolloin tarkka anamneesi tarjoaa mahdollisuuden ajoittaa testaamiskerrat oikein. Seksitautien testaamisessa oman haasteensa tuo se, että seksitaudit ovat usein oireettomia. 

Vastaanottotilanteessa, jossa testin tarjoava osapuoli onkin lääkäri, joka kirjaa käynnin potilastietoihin ja joka on potilaan silmissä usein auktoriteetti, saattaa olla paljon hankalampaa kalastella syvällisiä tietoja potilaan seksuaaliterveyteen liittyen kuin esimerkiksi hiv-pikatestiä tekevällä koulutetulla sairaanhoitajalla seksuaalimyönteisessä maineessa olevalla matalan kynnyksen klinikalla. Merkittävä haaste seksianamneesin otolle on myös se, että useimmat seksitautitesteihin hakeutuvat potilaat kohtaavat julkisessa terveydenhuollossa sairaanhoitajan tekemän hoidon tarpeen arvioinnin esimerkiksi puhelinsoiton yhteydessä, jolloin on suuri riski, että potilas tulee väärin ymmärretyksi, kiireessä vajavaisesti kuulluksi tai seksianamneesin tarkempi selvittäminen jää kokonaan tekemättä. Toisaalta, kun potilaasta tulee asiakas, ja hän hakeutuu privaattilääkäriasemalle tai -laboratorioon, saattaa hän ottaa valmiiksi räätälöidyn seksitautitestipaketin, joka saattaa olla väärin kohdennettu tai ajoitettu hänen tarpeilleen ja tulosten tultua kyseinen potilas saattaa olla tuudittautunut siihen ajatukseen, että ”kaikki testit olivat negatiiviset”.  

Potilaan kanssa seksistä puhumista helpottaa, jos perustelee, miksi seksitavoista on tärkeää kysyä. Testiin tulevilla potilailla voi olla hyvin erilaisia elämäntilanteita ja heidän seksuaalisuutensa voi olla hyvin monimuotoista: naisen kanssa parisuhteessa olevalla miehellä voi olla seksiä myös miesten kanssa, vaikka hän identifioituisikin heteroksi; kahdeksaakymmentä lähentelevä nainen saattoikin hankkia rusketuksen ohella satunnaista seksiseuraa rantalomallaan; pissiittivaivaisella teinillä saattaakin olla uusi kumppani ja seksiä. Vastaanotolla onkin erityisen tärkeää antaa tilaa potilaan omalle kokemukselle ja luoda hyväksyvä ilmapiiri. 

Potilasneuvonnassa tulisi välttää yksipuolisia yleisviestejä. Hivpointin saamassa palautteessa kerrottiin, että eräälle henkilölle oli terveydenhuollon seksitautitestauksen yhteydessä todettu, että ”käyttäisit sinäkin kondomia, niin ei tarvitsisi aina rampata testeissä”. Hivpointin yksilöllisessä neuvontatilanteessa otetaan puheeksi kondomin käytön haasteet ja pohditaan yhdessä asiakkaan kanssa niihin ratkaisuja esim. erikokoisten tai -muotoisten kondomien ja sopivien liukuvoiteiden kokeileminen. Vastaava on toivottavaa myös lääkärin potilasvastaanotoilla. On myös se osa potilaita, jotka eivät eri syistä käytä kondomia edes riskialttiimmissa seksin muodoissa. Jollakin syy voi liittyä kiihottumisen vaikeuteen kondomin kanssa, jollakin asia voi liittyä seksin harrastamiseen päihtyneenä – ja toisilla kondomin käyttö vain jää, vaikka tiedostettaisiinkin asiaan liittyvät riskit. Jälkimmäisen ryhmän kanssa on tärkeää puhua säännöllisen testauksen tärkeydestä. Seksuaalisesti aktiivisilla ihmisillä, joilla itsellä tai joiden partnerilla on seksiä myös muiden kanssa, on seksitautien testauttaminen syytä nähdä osana yksilön vastuunottoa omasta ja partneri(e)n terveydestä. 

Jos potilas kokee, että häntä syyllistetään, voi se vähentää tai jopa estää hänen asioimisensa terveydenhuollossa. Tällöin hän saattaa menettää arvokasta tukea ja tietoa parempaan ja turvallisempaan seksiin ja pahimmassa tapauksessa saada seksitautitartunnan, joka jää diagnosoimatta ja jota hän saattaa levittää eteenpäin. 

Käytetty kieli ja oletukset  

Ammattilaisen on tärkeää tietää, mitä potilas tarkoittaa, kun hän kuvailee tiettyä seksitapaa. Jos potilas esimerkiksi kertoo olleensa suuseksissä antavana osapuolena, voidaan se ymmärtää eri tavalla kuin mitä potilas on tarkoittanut, joten tarkentavat kysymykset ovat tarpeen. Suuseksi on yksi yleisimmistä seksitavoista, joten siitä puhuminen on oleellista. Suuseksissä ilman kondomia tai suuseksisuojaa hiv-riski pieni ja riski on käytännössä ainoastaan sillä osapuolella, joka voi saada eritteitä (spermaa, esiliukastetta, emätineritettä) suuhunsa. Sen sijaan klamydia, tippuri, ja kuppa voivat tarttua suuseksin välityksellä kummallekin osapuolelle. 

Rutiinikysymykset voivat estää potilaan oman tilanteen esiin tulemisen. Potilasta ei tulisi lokeroida, vaan antaa tilaa tämän omalle kokemukselle. Potilaan seksuaalisesta suuntautumisesta ja sukupuolen kokemuksesta ei tulisi tehdä oletuksia, vaan antaa hänen kertoa niistä itse. Seksuaalisuudella ei ole ikärajaa, mutta valitettavan usein ikääntyvien kohdalla seksuaalisuutta ei oteta huomioon. Esimerkiksi tuoreissa hiv-tartunnoissa Etelä-Karjalan alueella 2010—2018 kantasuomalaisten miesten keski-ikä oli yli 60 vuotta hivin toteamishetkellä. Osalla heistä on tutkittu pitkään ja perusteellisesti erilaisia oireita, joiden syyksi on lopulta paljastunut pitkälle edennyt hiv-infektio. Myöskään kulttuuritaustan perusteella ei tulisi tehdä oletuksia potilaan seksuaalisuudesta, vaan kaikkien potilaiden kanssa tulisi ottaa seksuaalisuus rohkeasti puheeksi. On hyvä myös huomioida, että kaikissa kielissä ei ole suomen kieleen verrattavaa sanastoa liittyen seksuaalisuuteen ja potilaalla voi tämänkin takia olla vaikeuksia ilmaista itseään, vaikka paikalla olisi tulkki.  

Lopuksi 

Ammattilaisella on mahdollisuus purkaa seksitauteihin liittyvää häpeää puhumalla seksistä luontevasti ja sallivasti sekä antamalla tilaa potilaan omalle kokemukselle. Potilaan seksuaaliterveys kohenee, kun hän saa pohtia tilanteitaan ammattilaisen kanssa. Tällöin potilas voi luoda oman turvaseksistrategian, johon hän kykenee sitoutumaan ja jota voi tarvittaessa päivittää. 

 

Jenni Tigerstedt ja Sanna Salo - Hivpointin asiantuntijat

Jukka Hietalahti - LL, Hivpointin konsultoiva lääkäri

 

Seksitauti (aiheuttaja)

Keneltä testi?

Seulontakoe

Todettavissa seulontakokein tartunnasta

Hoito

Lääkärin ilmoitus-velvolli-suus?

Jälkitarkastus

Klamydia (Chlamydia trachomatis)

* potilaan pyynnöstä
* oireisilta
* kun todetaan jokin muu seksitauti
* partnerilla tartunta
* uusi partneri
* lukuisia partnereita
* raskaudenehkäisyyn liittyvä käynti
* raskaudenkeskeytyksen yhteydessä
* selittämätön pyuria virtsakokeissa
* seksuaalisesti aktiivisen naisen välivuodot, yhdynnänjälkeiset vuodot tai toistuvat VTI:t

U-CtGcNhO1 (ensivirtsa mieheltä)

-CtGcNhO1 (vaginaerite/cervix-näyte naiselta; nielu; peräaukko)

Päivissä – 2 vkoa

Urogenitaalinen:

I doksisykliini 100 mg 1x2 7 vrk (ei raskaana oleville)
I atsitromysiini 1 g kerta-annos
II erytromysiini 500 mg 1x2 7 vrk (ei raskaana oleville)
II levofloksasiini 500 mg 1x1 7 vrk

 

Rektaalinen ja nielu:

I doksisykliini 100 mg 1x2 7 vrk (ei raskaana oleville)
II atsitromysiini 1 g kerta-annos

ei

4 viikkoa hoidon päättymisestä

Lokeronivusajos, lymphogranuloma venereum, LGV (Ch. trachomatis, seroryhmät L1–L3)

* proktiittioireiset tai jolla klassinen urogenitaalialueen oirekuva
* mies, jolla on seksiä miesten kanssa, ja jonka klamydianäyte peräaukosta positiivinen

-CtJtNhO2

Sama kuin klamydialla

I doksisykliini 100 mg 1x2 21 vrk (ei raskaana oleville)

II erytromysiini 500 mg 1x2 21 vrk

Kyllä, A-lomake

4 viikkoa hoidon päättymisestä

Tippuri (Neisseria gonorrhoeae)

Samat kuin klamydialla

U-CtGcNhO1 (ensivirtsa mieheltä)

-CtGcNhO1 (vaginaerite/cervix-näyte naiselta; nielu; peräaukko)

lisäksi -GcVi, jos vahva epäilys

päivissä – 2 vkoa

Aina otettava -GcVi resistenssitilanteen ja tehon arvioimiseksi!

Empiirinen hoito, jos oireinen, eikä herkkyys tiedossa: keftriaksoni 500 mg i.m. + atsitromysiini 2 g p.o. kerta-annokset.

Jos herkkyys tiedossa:

I keftriaksoni 500 mg i.m. kerta-annos

II siprofloksasiini 500 mg kerta-annos (vain, jos kefriaksoni vasta-aiheinen)

Kyllä, A-lomake

4 viikkoa hoidon päättymisestä

Kuppa (Treponema pallidum)

* kun todetaan jokin muu seksitauti
* partnerilla tartunta
* hiv-, hepatiitti B- tai hepatiitti C-positiivisilta
* henkilöiltä, joilla on selittämätön äkillinen näön- tai kuulonmenetys tai meningiitti tai jokin muu oire, joka viittaa kuppaan
* henkilöt, joilla on seksikäyttäytymiseen liittyviä riskejä (miehet, joilla on miestenvälistä seksiä; henkilöt, joilla on vastikkeellista seksiä (ml. seksityöläiset ja heidän asiakkaansa)
* rutiinisti testataan äitiysneuvolassa, verivalmisteita luovuttaessa, elinluovuttajilta

 

S-TrpaAb (ei syfilisanamneesia)

S-KardAb (kuppa aiemmin hoidettu, merkittävä myös laboratoriolähetteeseen!)

Reaktiivisissa, epäselvissä tuloksissa herkästi sukupuolitautien poliklinikan konsultaatio.

serokonversio usein 3-4 viikossa, tarkastusnäyte 1,5 kk päästä, jos ensimmäinen näyte negatiivinen

Lähete sukupuolitautien poliklinikalle, jos varma tartunta-ajankohta tai kupan kliininen vaihe epäselvä, tai jos potilas raskaana (kiireellisyys 1-7 vrk). Myöhäisvaiheen komplikaatioepäilyssä konsultoitava erikoisalakohtaisesti (neurologia, kardiologia, silmätaudit, KNK-taudit). Diagnostiikka ja hoitovasteen seuranta vaatii perehtyneisyyttä!

Primaari- ja sekundaarikuppa:
I bentsatiinipenisilliini 2,4 milj. IU i.m. kerta-annos
I prokaiinipenisilliini 1,2 milj. IU 1x1 i.m. 10 vrk
II keftriaksoni 1 g 1x1 i.m. 10 vrk
III doksisykliini 100 mh 1x2 14 vrk (luotettava tutkimusnäyttö puuttuu!)

Myöhäisvaiheen kuppa:
bentsatiinipenisilliini 2.4 milj. IU i.m. viikon välein kolmesti

Kyllä, A-lomake

Hoitovasteen seurannassa käytetään S-KardAb-titterin laskua, sillä S-TrpaAb ja S-TPHA jäävät (lähes aina) positiivisiksi.

hiv-infektio

* rutiinisti testataan äitiysneuvolassa, verivalmisteita luovuttaessa, elinluovuttajilta, suotavaa seuloa korkean hiv-prevalenssin alueilta tulevilta maahanmuuttajilta
* potilaan pyynnöstä
* kun todetaan jokin muu seksitauti
* partnerilla tartunta
* uusi partneri
* lukuisia partnereita
* henkilöt, joilla on seksikäyttäytymiseen liittyviä riskejä (miehet, joilla on miestenvälistä seksiä; henkilöt, joilla on vastikkeellista seksiä (ml. seksityöläiset ja heidän asiakkaansa)
* iv-huumeiden käyttäjät
* yleisoireet tai lab.muutokset (esim. trombopenia), joille ei tarjoudu selitystä
* henkilöiltä, joilla hiv-ensitaudin oireet
* hiv-indikaattoritaudit (kattava lista: https://hiveurope.eu/HIV-Indicator-Conditions)

S-HIVAgAb

Tartunnan saaneiden näytteistä puolet muuttuu positiiviseksi n. 2,5 viikon kohdalla; poissulkeva: 3 kk

Krooninen sairaus, pysyvä antiretroviraalinen lääkitys; lähete infektiosairauksien poliklinikalle (kiireellisyys 8-30 vrk, raskaana olevat 1-7 vrk), muistettava psykologinen tuki (esim. Hivpoint)

Kyllä, B-lomake

 

 

Yhdistelmäosoistustestejä (U-CtGcNhO, -CtGcNhO) on syytä suosia erillisten osoitusten sijaan, sillä tippuri on alidiagnosoitu sekä yleistymässä ja klamydia on yleinen. Lisäksi nämä testit on pitkälti automatisoitu eikä niiden samanaikainen tutkiminen useinkaan tuo mainittavia lisäkustannuksia.

LGV on harvinainen, joskin alidiagnosoitu lähinnä miesten välisessä seksissä todettujen klamydiatartuntojen aiheuttaja. Jos mieheltä, jolla on miestenvälistä seksiä, on peräaukon tikkunäytteessä klamydiaosoitus (-ChtrNhO) positiivinen, on syytä tutkia -CtJtNhO (21063). Tämä onnistuu osassa laboratorioita olemalla yhteydessä laboratorioon tai kirjoittamalla peräaukkonäytteen lähetteen lisätietokenttään ”LGV-epäily”, jos oman laboratorion tutkimusohjekirja näin mainitsee.

 

 

Kirjaudu sisään kommentoidaksesi.