Viime viikolla nuoria lääkäreitä on hätkähdyttänyt uutinen oikeudenkäynnistä, jossa syytetään kahta tapahtumahetkellä Kuopion yliopistollisessa sairaalassa erikoistumispalveluita suorittanutta lääkäriä törkeästä huolimattomuudesta suhteessa potilaalle hoidosta aiheutuneeseen pysyvään haittaan. Tuntematta tarkemmin tapahtuman yhteiskohtia, ymmärrän hyvin, miksi tämä nostattaa kollegojen keskuudessa huolta.
Työmme väistämättä suurin varjo on se, että virhe voi johtaa toisen ihmisen kipuun tai kärsimykseen, ääritilanteessa jopa vammautumiseen tai kuolemaan.
Ollessamme ihmisiä, näitä virheitä kuitenkin tapahtuu.
Omallakin kohdalla tilanteita, missä olisi jälkeenpäin arvioiden voinut olla viisaampaa toimia toisin, on ollut paljon. Etenkin ensimmäinen terveyskeskuskesä on jättänyt jälkeensä muiston omien kykyjen äärirajoilla toimimisesta. Eikä niistä virheistä yleensä tehdessä tiedä. Jos potilas on siirtynyt hoitoon toiseen yksikköön saattaa kulua hyvinkin pitkä aika, kunnes tieto lopullisesta diagnoosista tai hoidon lopputulemasta tavoittaa aiemmin potilasta hoitaneen lääkärin. Varjo seuraa perässä pitkään.
Palaan mielessäni tilanteeseen, jossa uutta lääkettä määrätessäni yksi pakkaus ei riittänyt. Muistan keskittyneeni ja laskeneeni määräyksen monta kertaa. Jälkikäteen olen kuitenkin jäänyt epäilemään, teinkö sittenkin virheen.
Ei myöskään ole montakaan viikkoa, kun palasin koulutuksesta takaisin päivystysalueelle jäätyäni miettimään saiko potilas virheellisesti vaarallisen suuren annoksen lääkeainetta. Kunnes selvisi, että kyseistä lääkeainepitoisuutta ilmoitetaan eri valmistajien tuotteissa eri tavoin, koin hyvinkin unohtumattoman kylmän tunteen.
Virheiden äärellä apuna on onneksi usein ollut kokenut kollega, joka on ottanut hätääntyneen avunpyyntöni rauhallisesti vastaan. Kun vakavan virheen pelko ehtii pesiytyä mieleen, se lamaa toimintakykyä ihan kummallisella tavalla. Se, että joku toinen ottaa asian käsiinsä antaa pelästyneelle keholle aikaa pysähtyä ja rauhoittua. Ja kokeneemman kollegan tukemana virheet on oppinut myös yhdessä käsittelemään.
Etenkin vakavien virheiden kohdalla tapahtunutta tulisi aina tarkastella koko hoitavan yksikön tasolla. Oliko yksikössä resurssivajetta joko henkilömäärän tai osaamisen osalta, oliko virheestä vastuullinen lääkäri vastuussa liian suuresta potilasmäärästä tai osaamiseen nähden liian vaativista potilaista? Oliko hoitotiimin kokoonpanossa vastaavaa puutetta. Yksittäisen lääkärin ei ole useinkaan mahdollista vaikuttaa näihin potilasturvallisuuden kannalta keskeisiin tekijöihin, näin lääkäriä ei tulisi koskaan myöskään jättää yksin vastaamaan yksittäisestä virheestä.
Lähtökohta tulisi olla, että erikoistuva lääkäri pääsee keskustelemaan hoitopäätöksistä kokeneen kollegan kanssa jo etukäteen. Sekä erikoislääkäriksi kasvaminen että potilasturvallisuus edellyttävät, että työssä on mahdollisuus pysähtyä varmistamaan ja ihmettelemään. Kun aikataulussa on väljyyttä ja erikoislääkäri työpisteellä fyysisesti läsnä, saattaa helposti sanoa: ”Nyt en ole ihan varma.”
Ne virheet me voisimme saada kiinni.
Ja ehkä se olisi myös tässä tapauksessa riittänyt.
