Placebo - lumettako vain?

Julkaistu Nuori Lääkäri -lehdessä: 03/2014
Kirjoittaja: Maria Heliste

Placebo - lumettako vain?

Viime joulukuussa New England Journal of Medicinessa julkaistiin laajaa mediahuomiota herättänyt suomalaistutkimus, jossa degeneratiivisen meniskiruptuuran operatiivista hoitoa verrattiin plasebokirurgiaan. Tuloksena oli, että molemmat potilasryhmät olivat lähes yhtä tyytyväisiä saamaansa hoitoon. Mistä plasebossa oikein on kyse?

Plaseboksi eli lumeeksi kutsutaan valmistetta tai hoitomuotoa, jolla ei ole todettua lääketieteellistä vaikutusta. Myös negatiivinen plasebo, nosebo, tunnetaan; sillä tarkoitetaan potilaan lumeesta saamia haittavaikutuksia. Plasebo on käsitteenä kompleksinen. Esimerkiksi mainitussa meniskitutkimuksessa plasebossa ei ole kyse siitä, että tutkitut potilaat olisi saatu suggeroitua paranemaan lumekirurgialla, vaan kuten tutkimuksissa usein, käyttämällä plaseboa verrokkina pyrittiin saamaan esiin tietyn hoitointervention todellinen vaikuttavuus verrattuna luonnolliseen paranemistaipumukseen.

Toisaalta plasebolla tarkoitetaan sitä, kun täysin inertillä aineella saadaan potilaassa aikaan todellisia vaikutuksia, tunnetuimpana ja tutkituimpana näistä kivun lievittyminen. Plasebo herättää lääkäreiden lisäksi myös maallikoissa usein tunteita: lumehoito voidaan kokea huijauksena tai jonkinlaisena mystisenä ominaisuutena, jolle toiset ovat herkempiä. Mitä plasebo siis oikein on?

Plasebo on ilmiönä tunnettu jo vuosikymmeniä, mutta ensimmäiset kiistattomat todisteet ilmiön neurofysiologisesta taustasta saatiin 2000-luvun taitteessa. Tuolloin PET-kuvannuksella todettiin lumeanalgesian saavan aikaan samojen aivoalueiden ja hermoverkkojen aktivoitumisen kuin opioidin. Tämä toi lisätodisteita siitä, että vaikutus perustuu endogeenisen opioidijärjestelmän aktivoitumiseen. Jo 1970 -luvulla oli havaittu, että lumeanalgesian vaikutus on kumottavissa opioidiantagonistilla naloksonilla. Kuvannustutkimuksilla on sittemmin saatu osoitettua esimerkiksi Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla plasebolääkkeellä dopaminergisten alueiden aktivoituminen.

Harhaanjohtava termi

Koska plasebon vaikutus on kiistatta todellinen, onko termi ’lume’ harhaanjohtava? Helsingin yliopiston professorin Eija Kalson mielestä kyllä.
”Parempi nimitys olisi ’terapeuttinen vaikutus’ tai jotain siihen suuntaan kuvaamaan sitä, että plasebo on kognitiivisiin prosesseihin liittyvä tapahtuma”.
Professori Kalso oli yksi niistä tutkijaryhmän jäsenistä vuosituhannen vaihteessa, jotka saivat plaseboanalgesian vaikutuksen ensimmäisinä kuvannettua.

Vaikutus on siis todistettu, mutta mistä se syntyy? Ensinnäkään ei ole olemassa yhtä tiettyä plasebovaikutusta, vaan mekanismeja ja välittäjäaineita on elimistössä useita.
”Plasebo ja nosebo perustuvat potilaan odotuksiin, oppimiseen ja ehdollistumiseen”, sanoo Kalso ja jatkaa: ”Plasebovaikutus välittyy palkitsemisjärjestelmän kautta, nosebo puolestaan muun muassa kolekystokiniinin välityksellä”. Tiivistetysti positiivisen ennakko-odotuksen luominen tuottaa positiivisen vasteen ja päinvastoin.

Esimerkiksi eräässä tutkimuksessa koehenkilöille annettiin voimakasta opioidia remifentaniilia ennen kivuliaan stimuluksen tuottamista ja heille kerrottiin joko että lääke poistaa kipua tehokkaasti, ei vaikuta millään tavalla tai pahentaa sitä. Tuloksena koehenkilöillä positiivinen odotus kivun vähenemisestä tuotti kivun vähenemisen myös inertillä aineella kuten keittosuolalla, kun taas negatiivinen ennakko-odotus esti potentin opioidin analgeettisen vaikutuksen. Mielenkiintoista oli myös se, että tutkimusten perusteella ennakko-oletusten lisäksi kipua lievittävä vaikutus on voimakkaampi, mikäli potilas näkee lääkärin antavan lääkeinjektion verrattuna esimerkiksi infuusioautomaatin antamaan kipulääkkeeseen.

Plasebo on siis potilaan hoitamiseen ja lääkärintyöhön liittyvä rituaali kokonaisuudessaan – ympäristö, käyttäytyminen, kliiniset tutkimusmenetelmät ja annetut hoidot – yhdistettynä potilaan odotuksiin ja kokemushistoriaan. Voisi siis kuvitella, että tästä syystä esimerkiksi kirurgialla on vahva plasebovaikutus, koska siihen liittyy useita strukturoituja vaiheita, joista potilaalle syntyy tunne, että jotain tehdään hänen hyväkseen.

Kalso myöntää uskovansa näin ja viittaa tutkimuksiin, joissa jo pelkästään tutkimuksen plaseboryhmään kuuluminen on tuottanut potilaalle hyötyä. ”Se tunne, että on jossakin mukana, jotain tehdään sinun hyväksesi”, sanoo Kalso. Kysymykseen ovatko toiset potilaat herkempiä plasebolle kuin toiset, Kalso vastaa, että tällaista tiettyä persoonatyyppiä ei ole voitu kuvata. ”Vaikka tutkimuksissa koehenkiöiden välillä on kyllä vaihtelua plasebon vaikuttavuuden suhteen”, sanoo Kalso.

Plasebon olemassaolo ja oikeutus

Mutta miksi plasebovaikutus on olemassa? Mitä hyötyä siitä on evoluution kierteissä ollut? Kalson henkilökohtainen mielipide on, että sillä täytyy olla jokin positiivinen vaikutus selviämisen kannalta.
”Ehkä optimisesti ajattelevat ihmiset ovat selvinneet paremmin.”
Plasebon voisi näin ollen ajatella meitä ja maailmaa yhdistävänä linkkinä. Se kuvastaa ulkomaailman, ihmismielen ja kehon yhteistoimintaa – keinoa selvitä maailmasta. Kuten Kalso useaan kertaan toteaa, plasebo on kognitioon liittyvä prosessi. Ei siis mitään mystistä tai pelottavaa. Ellei sitä käytä väärin.

Plasebon käyttöön liittyy monia eettisiä ongelmia. Yksi näistä on erilaisten epäilyttävien hoitometodien oikeuttaminen plaseboefektiin vedoten. Jos potilas kokee saavansa jostakin hyötyä, tulee ehkä houkutus ajatella tarkoituksen pyhittävän keinot. Tämä asia on erityisen ajankohtainen erilaisten homeopaattisten ja muiden vaihtoehtohoitomuotojen nostaessa suosiotaan julkisessa keskustelussa.

Eri tutkimusten mukaan kliinisessä työssä plaseboa ilmoitti käyttäneensä 17–80 % lääkäreistä. Tosin se, mitä he plasebolla tarkoittivat, ei ole määritelty – tuskin kukaan antaa potilaalle kalkkitabletteja väittäen sen olevan tehokasta lääkettä, vaan todennäköisesti kliinisessä työssä plasebolla useimmiten tarkoitetaan positiivisen odotuksen lisäämistä tunnetusti tehokasta hoitoa kohtaan.

Eikö jokainen lääkäri siis jossakin määrin käytä plaseboa  huomaamattaankin? Voinko päästä siitä potilastyössä eroon?

"Eihän siitä pidäkään päästä eroon”, kommentoi Kalso ja jatkaa, että niin kauan kuin potilasta ei suljeta vaikuttavien hoitomuotojen ulkopuolelle, plasebosta saatu lisähyöty on positiivista. ”Lääkäreiden tulisi opetella käyttämään enemmän hyväksi potilaan kognitiivista kapasiteettia.” Tällöin kyse ei ole mistään poppaskonstista eikä siinä pitäisi olla mitään väärää. 

Onko plasebo lumetta lainkaan?

Plasebotutkimus tuntuu vahvistavan useita mutu-tuntuman tasolla olleita ajatuksia, kuten että negatiivinen asennoituminen haittaa, hidastaa tai jopa estää hoidon vaikutuksen. Samoin se tuntuu tuovan tieteellistä todistusta niin sanotuille pehmeille arvoille, kuten potilas-lääkärisuhteen tärkeydelle. Se, että lääkärin puheilla ja käyttäytymisellä hoitotilanteissa on merkitystä potilaan voinnin paranemiselle, ei olekaan vain humaanien yksilöiden hössötystä.

”Plasebotutkimuksesta saatuja tuloksia pitäisikin käyttää enemmän hyväksi lääketieteen opetuksessa ja myös viestinnässä päättäjien suuntaan argumenttina sen puolesta, että lääkäriä ei voi korvata itse- tai kotihoidolla, ja että on välttämättömän tärkeää antaa aikaa potilas-lääkärisuhteen kehittymiselle.”, toteaa Kalso. 

Positiivisesti ajateltuna plasebo antaa meille lääkäreille yhden helpon keinon lisätä potilaan kokemaa hyvää ilman suuria lisäponnistuksia tai lääketieteellisiä innovaatioita. Oikeastaan plaseboefektin aikaansaamiseksi vaaditut asiat, kuten hoidon vaikuttavuuden selittäminen potilaalle, pitäisi olla osa lääkärintyötä joka tapauksessa. Plasebotutkimuksesta saadusta tiedosta voisikin herätellä itseään muistamaan, että lääkärin ja potilaan vuorovaikutuksessa on jotain erityistä, mitä ei voi sivuuttaa ja siksi meidän pitäisikin olla enemmän tietoisia vuorovaikutuksen keinoista ja psykologiasta.

Lääkärihän ei hoida pelkästään psyykettä tai pelkästään somatiikkaa vaan näiden yhdistelmää, ihmistä, joka on enemmän kuin osiensa summa. Se kai lääketieteestä tekee mielenkiintoista? Kuten professori Kalso huomauttaa:
”Onko olemassa mitään mielenkiintoisempaa, kuin yrittää ymmärtää biologisten prosessien ja kognitioiden yhteisvaikutuksia?”

Maria Heliste
LL, anestesiologian ja tehohoidon erikoistuva lääkäri

 

Kirjallisuutta (kiitos professori Eija Kalsolle):

Benedetti F, Amanzio M. Mechanisms of the placebo effect. Pulmonary Pharmacology  & therapeutics 2013;26(5):520-523.
Bingel Ulrike et al. The Effect of Treatment Expectation on Drug Efficacy: Imaging the Analgesic Benefit of the Opioid Remifentanil. Sciense Translational Medicine 2011;3(70):70ra14.
Eippert Falk et al. Direct Evidence for Spinal Cord Involvement in Placebo Analgesia. Science 2009;326(5951):404.
Kalso, Eija. Lumettako vain? Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2002;118(7):1733-1734.
Puustinen, R, Louhiala, P. Onko placebo lumetta? Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2002;118(7):729-732
Pyökäri, Nina. Usko lumeeseen on vankka. Suomen lääkärilehti 2012;67(11):870-872.
Tracey Irene. Getting the pain you expected: mechanisms of placebo, nocebo and reappraisal effects in humans. Nature medicine 2010;16(11):1277-1283.
Wechsler Michael E. et al. Active Albuterol or Placebo, Sham Acupuncture or No Intervention in Asthma. NEJM 2011; 365(2):119-126. 

Kirjaudu sisään kommentoidaksesi.