Palliatiivinen potilas päivystyksessä

Julkaistu Nuori Lääkäri -lehdessä: 05/2016
Kirjoittaja: Nico Vehmas

Palliatiivinen potilas päivystyksessä

Päivystykseen saapuva oireenmukaisessa hoidossa oleva potilas on erityistapaus, johon päivystävän lääkärin voi olla vaikea suhtautua. Tilannetta helpottaa, jos potilaan hoito akuuttitilanteissa on suunniteltu jo etukäteen.

Kaisa Rajalan puhelin soi, kun kyse on esimerkiksi päivystykseen tuodusta oireenmukaisen hoidon piirissä olevasta potilaasta, jonka vointi on romahtanut. Potilas on saattanut asua kotona ja olla melko hyväkuntoinen, mutta sitten vointi on äkisti heikentynyt.

”Tällaisilla potilailla voi olla kovia kipuja tai tarvetta sedaatioon. Usein mietitään myös jatkohoitopaikkaa. Aina päivystyksessä ei tiedetä, kuuluisiko potilas perusterveydenhuoltoon vai erikoissairaanhoitoon”, Rajala kertoo.

Rajala on HYKS:n Palliatiivisen yksikön konsultoiva lääkäri. Hän aloitti työt lokakuussa 2013. Palliatiiviselle konsultille on selkeästi tarvetta: Rajalan työtä on kiertää kymmenen Meilahden sairaalan osastoa viikossa, ja vielä vastata ylimääräisiin kutsuihin ja puhelimitse tuleviin konsultaatioihin. Niitä riittää.

”Kohta tuo puhelin alkaa soida”, Rajala nauraa. On perjantai, ja pienillä paikkakunnilla havahdutaan potilaisiin, joiden tilanne voi mennä huonompaan suuntaan viikonlopun aikana. Kaikilla paikkakunnilla ei ole omaa geriatria tai palliatiivisesta hoidosta vastaavaa lääkäriä. Sellaisessa tapauksessa voidaan konsultoida Palliatiivista yksikköä.

”Halutaan vaikkapa aloittaa kipupumppuhoito. Usein perusasiat tiedetään, mutta kun joudutaan antamaan useaa lääkettä samanaikaisesti, kysytään mitä aineita saa sekoittaa samaan pumppuun.” Rajala kertoo, että palliatiivisten lääkärien piirit ovat pienet. Hankalampia loppuvaiheen hoitoon liittyviä ongelmia pallotellaan yhdessä kollegoiden kanssa. Vastaus löytyy lähes aina joltakulta.

Palliatiivisessä yksikössä on myös polikliininen vastaanotto. Joskus potilaan syöpä on jo löydettäessä niin levinnyt, että syöpähoitoja ei voida aloittaa. Potilaan pääsy onkologian poliklinikalle vastauksia kuulemaan voi kestää, jolloin on järkevämpää ohjata potilas suoraan palliatiiviselle vastaanotolle.

Suurin osa palliatiivisen yksikön lääkäreistä on onkologeja. Rajala on yksi harvoista poikkeuksista: hän on yleislääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri, ja suorittanut pohjoismaisen palliatiivisen hoidon erityispätevyyden. Suomessa on hieman alle sata palliatiivisen erityispätevyyden omaavaa lääkäriä. Erityispätevyyden voi hankkia kotimaisella tai pohjoismaisella palliatiivisen lääketieteen kurssilla. Molemmissa on useita muutaman päivän mittaisia osioita. Kummatkin järjestetään kahden vuoden välein.

Rajalan mielestä se, että hän ei ole onkologi, helpottaa työtä monella tapaa.

”Potilaat ovat monesti hyvin katkeria siitä, että heille ei aloitetakaan syöpähoitoja, tai että hoidot joudutaan lopettamaan. Tällöin on helppo sanoa, että en ole onkologi enkä voi ottaa asiaan kantaa. Sen sijaan voimme keskittyä muihin asioihin vastaanotolla.” Rajala kokee myös saavansa joskus potilaista ja heidän huolistaan enemmän irti kuin onkologit. Muuttuneista oireista ei herkästi kerrota onkologille, koska pelätään että se voi johtaa hoitojen lopettamiseen.

***

Palliatiivisten eli oireenmukaisesti hoidettavien potilaiden määrä on kasvussa, sillä väestö vanhenee. Sote-Suomessa kasvavaan palliatiivisen osaamisen tarpeeseen varaudutaan muun muassa varustamalla yhteispäivystyksiä geriatreilla tai kokeneilla yleislääkäreillä.

Silti usein palliatiiviselle potilaalle olisi parhaaksi, jos päivystykseen ei joutuisi ollenkaan. Monet päivystyskäynneistä voisi estää varautumalla etukäteen.

Rajalalla on mielipide isoista yhteispäivystyksistä.

”Pikkupaikkakunnan päivystyksissä henkilökunnalla on usein paljon hiljaista tietoa: kuka potilas on, ja millaisissa oloissa hän asuu. Kun potilas lähtee isoon maailmaan, kukaan ei kiinnostu hänestä tai tunne häntä samalla tavoin”, Rajala kertoo, ja myöntää kyllä ymmärtävänsä keskittämistä ajatuksen tasolla. Hänen mukaansa isot keskukset voivat lisätä siirtoviiveitä, mikä johtaa siihen, että potilaat saapuvat entistä huonommassa kunnossa päivystyksiin. Eikä hiljaista tietoa ole.

Turhia päivystyskäyntejä voisi välttää soveltamalla erilaisia hoitolinjauksia. Ne jäävät Rajalan mielestä vähäiselle käytölle. Yleisimpiä linjauksia on pelkkä merkintä elvytyskiellosta eli ”DNR”.

”Osa lääkäreistä ei oikein tiedä, mitä eroa DNR:llä on muihin hoitolinjauksiin. DNR tarkoittaa, että elvyttämiseen tai hengityskoneen käyttöön ei ryhdytä.” Pelkän elvytyskiellon sijaan Rajala perää tarkempia hoidon rajauksia: minkälaisiin hoitoihin ei lähdetä, ja toisaalta mitä hoitoja on vielä käytettävissä.

”Ennakoivalla hoitosuunnitelmalla voidaan esimerkiksi linjata, että potilas hoidetaan palvelutalossa siellä käytettävissä olevin keinoin. Voidaan sopia, että infektioihin on käytössä lihaksensisäinen keftriaksoni, eikä muita antibiootteja käytetä, tai että potilasta ei siirretä päivystysaikana sairaalaan”, Rajala luettelee. ”Tällainen toisaalta edellyttää, että palvelutaloissa olisi mahdollista hoitaa kipua tehokkaasti.”

Rajalan mukaan kaupunginsairaaloilla on nykyään erittäin hyvät saattohoitoyksiköt. ”Espoossa yksikkö on Puolarmetsän sairaalassa, Helsingissä Suursuolla ja Vantaalla Katriinassa. Myös Peijaksen sairaalaan on tulossa isot tilat. Palliatiivisen hoidon olosuhteet ovat kehittyneet valtavasti.”

***

Kaikkialla ei kuitenkaan ole geriatreja päivystämässä. Miten tulisi toimia, kun päivystykseen tulee palliatiivinen potilas, eikä asiantuntijaa ole välittömästi saatavilla?

”Kun palliatiivinen potilas menee päivystykseen, useimmiten lääkäri tietää mistä on kyse, mutta hänellä ei ole aikaa tai työkaluja lähteä juttelemaan potilaan kanssa. Päivystyksen tulisi oppia, että oikea työkalu ei ole lähettää potilasta 15 eri tutkimukseen. Se ei poista sitä tosiasiaa, että ihminen on kuolemassa.” Tutkimusten määräämisen sijaan Rajala rohkaisee keskustelemaan potilaan kanssa ja varaamaan kohtaamiselle aikaa.

Rajalan mukaan aina voi konsultoida. Palliatiivisella yhdistyksellä on lisäksi vain lääkäreille avoimet internetsivut, jossa on keskustelupalsta. Yhdistyksen hallitus vastaa palstalla esitettyihin kysymyksiin, usein muutamien tuntien kuluessa.

Kuolevia potilaita hoidettaessa joudutaan välillä pohtimaan erityisiä keinoja. Lihaksia vähitellen rappeuttavaa ALS-tautia sairastavilla potilailla syljeneritystä halutaan taudin edetessä hillitä, ja siihen tepsivät antikolinergiset silmätipat tai sylkirauhasten sädehoito. Hajujen ehkäisemiseksi voi käyttää kissanhiekkaa. Moni kysyy, voisiko nikseistä kirjoittaa oppaan. Vastaus on toistaiseksi ollut ei.

Rajalan oma työkalupakki on muodostunut työvuosien karttuessa. Aikanaan hän piti terveyskeskusvuodeosaston ikkunalaudalla koeputkea, jossa oli kipupumpuista yli jääneitä lääkkeitä. Putken avulla näki, mitkä aineet sakkautuivat ja mitkä oli turvallista sekoittaa keskenään.

Opittujen niksien lisäksi myös hyvät vuorovaikutustaidot auttavat palliatiivisen lääkärin työssä. Rajala ei yleensä suostu puhumaan vaikeista asioista puhelimitse, sillä silloin ei voi lukea ihmisiä. Esimerkiksi eri taustoista tulevat ihmiset vaativat erilaista vuorovaikutusta.

”Hyvin nopeasti sitä lukee tilanteen, että millaista on puhua putkimiehen tai akatemianprofessorin perheen kanssa. Todennäköisesti keskusteluista tulisi tosi erilaiset.”

Palliatiivisesta hoidosta on kirjoitettu vain vähän oppikirjoja. Rajalan mukaan hienona uutuutena on tänä vuonna julkaistu kotimainen oppikirja, johon on tulossa jatkoa taskuoppaan muodossa. Yksi syy kirjojen vähyyteen on se, että monet ohjeista ovat tavalla tai toisella epävirallisia. Palliatiivisessa lääkehoidossa käytettävät lääkkeiden annokset voivat joskus olla moninkertaisia valmistajan antamiin ohjeisiin verrattuna. Rajalan mukaan osa hoidoista saattaisi kuulostaa asiaan perehtymättömälle oudoilta.

Tulevana viikonloppuna Rajala on järjestämässä Palliatiivisia päiviä, jonne saapuu valtaosa Suomen palliatiivisen hoidon spesialisteista. Perjantaina on luvassa odotettu luento palliatiivisen hoidon käytännön nikseistä.

”Se on luento, jonka materiaaleja ei ikinä tule julkisesti jakoon. Maito-hunajaperäruiskeiden käyttöä voi maallikoiden olla vaikea ymmärtää ”, Rajala nauraa.

***

Kolme nopeaa Kaisa Rajalalle:

Mitä ajattelet kuolemasta?

Kaupungissa siitä ollaan enemmän vieraantuneita kuin maalla. Itse puhun potilaille kuolemasta suoraan. ALS-potilailta kysyn, pelkääkö tukehtua. Lähes kaikki joilta olen kysynyt, pelkäävät. Harva potilas olisi luultavasti tuonut asian esille itse.

Entä eutanasiasta?

Olen hoitanut kuolevia potilaita kymmenen vuotta. Ne kerrat, jolloin olen kaivannut eutanasian mahdollisuutta voi laskea yhden käden sormilla. Eutanasia ei voi olla vaihtoehto hyvälle saattohoidolle.

Kerro jokin mieleen painunut potilastapaus.

Teen työssäni ajoittain myös lymfapunktioita, joilla voi poistaa turvotusta. Kerran Terhokodissa minulta kysyttiin, voisinko punktoida imunestettä yhdestä sormesta. Olin vähän ymmälläni, kunnes potilas selitti, että kyseessä on nimetön, ja hänen täytyisi saada vihkisormus mahtumaan siihen. Potilas oli menossa naimisiin.

 

Lisälukemista:

Palliatiivinen hoito. 3., uudistettu painos 2016. Duodecim. Kirjoittajat: Tiina Saarto, Juha Hänninen, Anneli Vainio, Riitta Antikainen (toim.)

The Syringe Driver: Continuous subcutaneous infusions in palliative care. 3rd edition, 2016.  Oxford University Press. Kirjoittajat: Andrew Dickman ja Jennifer Schneider.

Kirjaudu sisään kommentoidaksesi.