Takana seitsemän kuukautta metropolin sykkeessä Saint George’sin päivystyksessä. Elämä ja kuolema tunkee ovista ja katon kopterikentältä yötä päivää, 150 000 käyntiä vuodessa. Vastasyntyneistä Titanicia vanhempiin tervaskantoihin. Kaikki kielet, murteet ja kansallisuudet. Akuuttien vaivojen erotusdiagnostiikkaa ja stabilointia. Lajittelua kotiin ja osastoille, “kaupittelua” erikoisaloille. Usein pikaisia, mutta silti etenkin potilaalle ja läheisilleen unohtumattomia kohtaamisia. Kaikkien tarpeellisten resurssien valjastamista yksittäisen ihmisen hätään. Yövuoroputken jälkeen parasta: yhteinen aamiainen lähikuppilassa moniammatillisen porukan kesken.
Saint George’s perustettiin pian 300 vuotta sitten Hyde Parkin nurkalle. Sairaalan alumneja ovat Grayn anatomian Henry Gray, modernin kirurgian “isä” John Hunter ja rokotusten uranuurtaja Edward Jenner. Sittemmin sairaala muutti Tootingiin, jonka Lonely Planet huomioi äskettäin yhtenä maailman 10 “cooleimmista” kaupunginosista. Thamesin rannalta metro hurauttaa 20 minuuttia, joten ydinkeskustassa ei olla mutta ympäristön asukastiheys on Töölön tasoa.
Saint George’s on tertiääritason opetussairaala ja yksi neljästä Lontoon traumakeskuksesta. Kaikki erityispalvelut löytyvät palovammatehoa lukuunottamatta. Vuodesta 2014 sairaalan päivystyksessä on kuvattu miljoonayleisöä keräävää realitysarjaa “24 hours in A&E”. Päivystyksessä on 8 shokkipaikkaa, joita silloin tällöin ruuhkassa tuplataan. Hyväkuntoisille lapsille on oma aulansa. Erityiskoulutetut hoitajat (ENP, Emergency Nurse Practitioner) pyörittävät pientraumavastaanottoa hoitaen mm. tyyppimurtumia ja suturoiden haavoja. Triageluukulta ohjataan potilaita myös saman katon alle päivystävälle yleislääkärille tai ajanvarauspalveluiden piiriin.
“Adult trauma team to A&E Resus…”
Läpi yönkin päivystystä johtaa vähintään yksi akuuttilääketieteen erikoislääkäri (consultant in emergency medicine), huolehtien lääkärien työnjaosta ja potilasvirroista. Tämä hyväksyy nuorempien kollegojen tutkimus- ja hoitosuunnitelmia, hoitaen toki itsekin potilaita mm. traumatiimin johtajana – pääosin kädet irti potilaasta, mutta hätätorakotomiaankin ajaudutaan kuukausittain. Päivystyksessä toimii mm. nuoria toisen vuoden lääkäreitä suorittamassa puolen vuoden akuuttilääketieteen jaksoaan, yleislääketieteeseen erikoistuvia, sekä eri erikoistumisvaiheissa olevia akuuttilääkäreitä. Osa tekee satunnaisia keikkatöitä suorassa työsuhteessa, ja osa vakituisemmin erikoistumisohjelman ulkopuolella kuten allekirjoittanut.
Karkeasti yleistäen muut erikoisalat pitävät majaa päivystysalueen ulkopuolella, mutta tulevat hakulaite- ja lankapuhelinshow’n jälkeen tarvittaessa paikalle. Sisätautilääkäreillä on oma akuuttiosastonsa sekä makaaville että käveleville potilaille, jonne yleislääkärit lähettävät potilaita päivystyksellisesti tai ajanvarauksella suoraan kun tarkempi nimenomaisesti sisätautinen diagnostiikka ja hoito on tarpeen, eikä potilas edellytä akuuttia stabilointia. Ensihoidon tuomat liuotuskandidaatit hoitaa lähtökohtaisesti neurologi shokkipaikalla, ja ST-nousuinfarktit ohjautuvat pääsääntöisesti suoraan angiolaboratorioon. Muutaman kerran olen neurokirurginkin nähnyt päivystyksessä, he tosin edellyttävät jokaisesta päivystyspotilaastakin webissä täytettävää lähetelomaketta. Kaikista TT-tutkimuksista käydään etukäteen keskustelu radiologin kanssa. Päivystyksen UÄ-laitteilla akuuttilääkäritkin tekevät kohdennettuja tutkimuksia.
Paperia ja protokollia…
Työni sinänsä muistuttaa akuuttilääkärin työtä Suomessa, mutta eroja löytyy. Sairaalaan jäävien potilaiden osasto-ohjeita ei tarvitse jäädä nysväämään, kun erikoisalan lääkäri tulee keritessään vielä tapaamaan potilaan ja antaa jatkohoito-ohjeet osastolle. Läpimenoaikoja kytätään kansallisten tavoitteiden vuoksi tarkasti, mikä saattaa johtaa kellon tikittäessä kliinisesti vähemmän mielekkääseen priorisointiin ja raskaahkoihin siirtoihin päivystysosastoille tuloksia odottamaan. Flow on kuitenkin varsin nopeaa, missä kokeneiden erikoislääkärien sekä triagea tukevien lääkärien panos on keskeinen. Sisätautikontrollit saadaan heti seuraavalle päivälle myös viikonloppuisin. Britanniassa lääkärit ovat perinteisesti ottaneet itse verinäytteetkin, tosin St Georges’issa on tätä varten omat medical assistantit. Tosin kun muu henkilökunta on toisaalla kiinni, saa lääkärikin harrastaa pistelyä, pissanäytteen stiksaamista, potilaskuljettajan huutelua, vuoteiden petaamista jne. Intiimitutkimuksiin tulee hankkia toinen henkilökunnan edustaja esiliinaksi (“chaperone”). Päivystyksessä ei käytetä lepositeitä. Mikäli arvioidaan, ettei agitoitunut potilas kykene tekemään päätöksiä etunsa mukaisesti, tätä pidetään tarvittaessa kiinni vartijoiden avustuksella, mutta rauhoituttuaan sidotaan joku henkilökunnasta heidän luokseen. Rauhoittavia injektioitakin annetaan tarvittaessa, mutta vasta viimeisenä keinona. Näistä kaikista laukeaa formaali mielentilan arvio.
Pidin suomalaisia potilastietojärjestelmiä auttamattoman vanhanaikaisina ja käytettävyyden irvikuvina, mutta eipä elo täälläkään Cernerin kankeuksien kanssa kovin auvoista ole. Pääosa päivystyksen potilasteksteistä kirjoitetaan edelleen paperilomakkeille, jotka on kyllä räätälöity päivystyksen tarpeisiin, huomioiden erityisesti trauma- ja lapsipotilaat. Muiden sairaaloiden tietoihin ei sähköisesti pääse, henkilötunnus- tai ereseptijärjestelmää ei ole, ja edellisten päivystyskäyntienkin tekstit ovat hankalasti saatavilla. Harva potilaistakaan osaa kertoa, oliko EKG:ssa entuudestaan vasen haarakatkos vai ei. Onnellisessa tilanteessa lääkedosetti- tai reseptilista on sattunut mukaan, jolloin muutama unohtunut perussairauskin muistuu mieleen. Vaikka päivystyksessä pysytelläänkin koko rotaation ajan, vaihtuvuus on koulutuksellisistakin syistä niin suurta, että protokollia ja tarkistuslistoja on isot määrät. Hoito- ja kotiutuspäätöksissä tukena on paikallisia hoitopolkuja lomakemuodossa, pisteytyksinä HEART score koronaarisyndroomassa, Glasgow-Blatchford score GI-vuodossa, Wells score/PESI keuhkoemboliassa ja syvässä laskimotukoksessa, Westley laryngiitissa jne.
Entä jaksaminen? Työaikadirektiivi ja tutkimustyö!
Paineita riittää. Yhden ainoan kerran eräänä arkiyönä todistin ohikiitävää hetkeä, jolloin tutkimattomia potilaita ei koko putiikista löytynyt. Virtaa saa kyllä työyhteisöstä, pomojen kannustuksesta ja potilaiden kiitollisuudesta, mutta lepotauoista ja vapaa-ajasta on pidettävä kiinni jotta tätä jaksaisi vuosikymmeniäkin. Junioreillakin vuorot ovat 9-10 tunnin pituisia sisältäen 1-2 puolen tunnin pituista taukoa, joita kannustetaan pitämään potilasturvallisuudenkin vuoksi. Samassa taukohuoneessa asioivat myös ensihoitajat, akuuttilääkärin olennaiset yhteistyökumppanit. Muiden erikoisalojen päivystysvuorot ovat noin 12 tuntisia. Työviikko on keskimäärin 40-48 tuntia, ja vuorojanat valitaan 6 kuukaudeksi kerrallaan. Pienryhmäkoulutusta on työroolista riippuen parisen tuntia 1-2 päivänä viikossa, mikäli sattuu olemaan vuorossa. Opintovapaita ja vuosilomia saa mukavasti. Britanniassa noudatetaan tiukasti EU:n työaikadirektiiviä, jonka soisin otettavan Suomenkin sairaaloissa käyttöön päivystysten muuttuessa yhä kuormittavammiksi.
Käytän osan työajastani tutkimukseen. Vaihtelu virkistää! Akuuttilääketieteellä ei ole vielä kovin vahvaa omaa tutkimusperinnettä, sen sijaan isoja monikeskustutkimuksia on täällä totuttu toteuttamaan. Päivystyksen hoitajista useampi toimii tutkimushoitajanakin, kattaen suurimman osan viikon tunneista rekrytoiden potilaita. Mainittakoon isosta projektitukusta muutama, jossa olen itse mukana. CRASH-3:ssa verrataan traneksaamihappoa placeboon traumaattisessa aivoverenvuodossa. CRYOSTAT-2 vertaa aikaisen kryopresipitaatin (fibrinogeenin) antoa tavanomaiseen hoitoon massiivisessa traumavuodossa. Rekrytoimme tähän ensimmäisen potilaan koko maailmassa. AWARE II tutkii sydänpysähdyksen aikaisia prognostisia markkereita ja selvittää prospektiivisesti, miksi eräät selviytyneet potilaat vaikuttaisivat muistavan elvytyksensä aikaisia tapahtumia. Tutkimuspäivieni toimistopuuhia rikkovat hakulaitteen kutsut traumoihin ja elvytyksiin, mikäs sen jännempää.
