Kolme nousevan aortan dissektoitumaa - kolme ratkaisua

Julkaistu Nuori Lääkäri -lehdessä: 01/2018
Kirjoittaja: Annika Takala

Kolme nousevan aortan dissektoitumaa - kolme ratkaisua

Aortan dissekoituma syntyy, kun aortan sisäseinämä repeää ja veri vuotaa seinämän sisään hyytymäksi, joka edelleen etenee ja erottaa seinämän kerrokset toisistaan. 

Jos dissekoituma syntyy nousevan aortan alueelle, se vaatii nopeaa korjausleikkausta sydänkirurgisessa yksikössä. Valitettavasti ilman altistavia tekijöitä (esim. Marfanin syndrooma, kaksiliuskainen aortta-läppä, aiemmat sydän- ja verisuonikirurgiset toimenpiteet) dissekoitumaa ei tule epäilleeksi ja siten sen toteaminen usein viivästyy potilaan ennusteen kannalta merkittävästi. Dissekoituman oireet ovat monimuotoisia. Usein henkilö on kokenut äkillistä ennen kokemattoman kovaa, selkään säteilevää repivää rintakipua. Kipu saattaa kuitenkin lievittyä tai ohittua, jolloin fysiologiset löydökset voivat olla vähäiset ja harvoin viitteelliset dissekoitumalle.  

Jos nousevan aortan dissekoituma johtaa henkilön menehtymiseen huolimatta edeltävästä yhteydenotosta terveydenhuollon ammattihenkilöön, saattaa omaisille jäädä vaikutelma potilaan riittämättömästä tutkimisesta tai hoitovirheestä. Toisaalta valvontaviranomaisen on tarkasteltava hoitoa tapahtumahetkellä lääkärin käytettävissä olevien tietojen ja löydösten kannalta.   

TAPAUS 1

Kantelu koski 70 -vuotiaan potilaan tutkimuksista ja hoidosta keskussairaalassa. Kantelun mukaan potilas kotiutettiin ensin erittäin huonossa kunnossa. Sen jälkeen potilaalle tehtiin oikeaan diagnoosiin johtaneet tutkimukset liian myöhään, eikä leikkauksella ehditty häntä pelastaa.  

Valvira pyysi selvitykset potilaan hoidosta keskussairaalan ylilääkäriltä, hänet kotiuttaneelta lääkäriltä, häntä hoitaneelta anestesiologian erikoislääkäriltä ja kotihoitopalvelulta. 

Asiakirjojen perusteella todettiin, että vuosi ennen kantelussa kuvattuja tapahtumia potilaalle oli asetettu aorttakeinoläppä sydämeen. Lisäksi hänellä oli muistisairauden oireita, jonka vuoksi hän tarvitsi asumiseen kotihoidon tukea. Potilas hakeutui keskussairaalan päivystykseen äkillisesti alkaneen veriripulin vuoksi. Keskussairaalassa poikkeavana löydöksenä oli hieman kohonnut verenpaine. Ripulia tai veriripulia ei sairaalassa esiintynyt. Seuraavana aamuna potilas oli oireeton, ja hänet kotiutettiin uuden verenpainelääkityksen kanssa. Potilas soitti kotoa kotihoitajille ja kertoi, että verenpainelääkitystä oli sairaalassa muutettu.  

Vuorokausi sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilas hälytti ambulanssin, koska hänellä oli huimausta ja heikko olo. Hänet kuljetettiin keskussairaalaan, jossa hänen vatsansa todettiin kipeäksi ja hän ripuloi. Potilaalle suunniteltiin tehtäväksi vatsan tietokonekuvaus, mutta munuaisarvo oli koholla ja tämän vuoksi aloitettiin nestehoito estämään munuaisten varjoainevauriota. Vatsan alueen tietokonekuvaus tehtiin seuraavana aamuna ja siinä havaittiin aortan seinämän dissekoituma sekä repeytynyt vatsa-aortan pullistuma. Potilas siirrettiin leikkaukseen, mutta hän menehtyi leikkauksen aikana.  

Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa havaittiin, että aortan dissekoituma oli lähtenyt sydämen tyvestä aortan keinoläpän tasolta ja ulottui koko aortan pituudelta aina revenneeseen pullistumaan asti vaurioittaen myös aortasta haarautuvia sisäelinten valtimoita.  

Valvira totesi potilasasiakirjojen ja saatujen selvitysten perusteella, että potilas oli ensimmäisellä päivystyskäynnillään yön yli seurannassa sairaalassa, eikä hänellä esiintynyt veriripulia. Hän oli myös muuten oireeton, vaikkakin verenpainearvot olivat maltillisesti koholla. Kotiuttava lääkäri ei havainnut senhetkisten tietojen valossa estettä kotiutukselle. Kotihoitajan selvityksen mukaan potilas oli puhelimessa asiallisesti kertonut sairaalakäynnistään ja verenpainelääkityksen lisäämisestä. 

Valvira totesi, että potilaan nestehoidosta huolehtiminen oli ollut perusteltua ennen vatsan tietokonekuvausta, koska hänen elintoiminnoissaan ei sillä hetkellä havaittu äkillistä huononemista. Valvira totesi, että ruumiinavauksessa todettu sydämen tyvestä alkanut aortan dissekoituma koko aortan pituudelta ei ollut potilasta hoitavilla henkilöillä tiedossa leikkaukseen ryhdyttäessä, koska radiologinen kuvantaminen ei ulottunut rintaontelon alueelle. Tieto olisi todennäköisimmin johtanut leikkauksesta pidättäytymiseen, koska niin laajaa aortan vauriota olisi ollut mahdoton korjata. Valvira totesi, ettei potilaalla todettuun verisuonisairauteen ei (?) olisi voitu vaikuttaa millään hoidolla, eikä hänen valitettava menehtymisensä toisin toimienkaan olisi ollut vältettävissä.  

TAPAUS 2

Kantelun mukaan 65-vuotiaan potilaan tutkimukset ja hoitoa keskussairaalan päivystyksessä olivat olleet riittämättömiä. Potilas löydettiin päivystyksestä kotiutuksen jälkeen kuolleena kaksi päivää myöhemmin.  

Valvira pyysi selvitykset potilaan hoidosta keskussairaalan johtajaylilääkäriltä, päivystyksen ylilääkäriltä ja päivystäneeltä lääkäriltä. 

Potilas oli terve, eikä hänellä ollut ollut säännöllistä lääkitystä tai käyntejä lääkärillä moniin vuosiin. Nielaistessaan pähkinän hän tunsi rinnassaan ja vatsassaan kouristuksen omaisen kivun, joka säteili kaulalle. Potilas päätti lähteä käymään päivystyspoliklinikalla. Tuntemus oli kuitenkin mennyt ohi ja päivystävän lääkärin tutkimuksessa hänen yleistilansa todettiin hyväksi ja hän oli kivuton. Potilaan elintoimintojen mittaukset olivat normaalialueella. Verikokeissa tai sydänsähkökäyrässä ei havaittu poikkeavaa. Päivystävä lääkäri tarjosi potilaalle mahdollisuutta jäädä seurattavaksi sairaalaan, mutta tämä päätti lähteä kotiin. Seuraavana päivänä potilas oli yhteydessä omaisiinsa ja oli tuolloin oireeton ja hyvävointinen. Sitä seuraavana aamuna potilas löydettiin kotoaan menehtyneenä. 

Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksessa kuolemansyyksi todettiin dissekoitumat nousevassa aortassa ja vasemmassa kaulavaltimossa. Dissekoitumasta oli aiheutunut verenvuoto sydänpussiin.  

Valvira totesi potilasasiakirjojen ja saatujen selvitysten perusteella, että potilaalle suoritettiin asianmukaiset tutkimukset päivystyskäynnillä. Päivystyskäynnin aikana täysin oireettomalle potilaalle ei suoritettu kuvantamistutkimuksia, mitä Valvira ei senhetkisten tietojen perusteella pitänyt virheellisenä. 

TAPAUS 3

Kantelu koski potilaan hoitoa ensihoitoyksikössä, sairaalan päivystyksessä ja terveysasemalla. Kantelun mukaan ambulanssi ei kuljettanut potilasta sairaalaan huolimatta tämän voimakkaasta rintakivusta, sairaalan päivystyksen lääkärit ja terveyskeskuslääkäri hoitivat kipua väärällä diagnoosilla, mikä johti potilaan kuolemaan.  

Valvira pyysi ensihoidon ja päivystyksen pysyvältä asiantuntijaltaan lausunnon sekä sen jälkeen selitykset potilaan hoitoon osallistuneilta lääkäreiltä. Lisäksi Valviralla oli käytettävissään muistutusvastaukset sairaalan johtavalta lääkäriltä, sairaalan päivystäneiltä lääkäreiltä, sairaanhoitopiirin ensihoidosta vastaavalta lääkäriltä, ensihoitoyrityksen vastaavalta lääkäriltä, terveyskeskuksen ylilääkäriltä ja terveyskeskuslääkäriltä.  

Aikaisemmin terveelle alle 40-vuotiaalle potilaalle tuli yöllä kotonaan voimakas vihlova kipu keskelle rintalastaa, josta se säteili kaulaan ja selkään. Omainen hälytti ambulanssin voimakkaan kivun kestettyä tunteja. Ensihoitajat totesivat erittäin kivuliaan potilaan, joka ilmoitti kivun numeeriseksi arvoksi 8 / 10. Ensihoitajat totesivat hänen verenpaineensa normaaliksi, pulssinsa hieman kohonneeksi ja veren happikyllästeisyytensä normaaliksi 100%. Hänen sydänsähkökäyrässään oli ensimmäisen asteen eteiskatkos, muttei hapenpuutteeseen viittaavia muutoksia. Potilas oli asiallinen ja tajuissaan. Ensihoitajat soittivat sairaalan päivystävälle lääkärille, joka ohjasi potilaan ottamaan kotona särkylääkettä ja hakeutumaan tarvittaessa päivystykseen. Potilaan kiputuntemus jatkui ja ambulanssin poistuttua hän lähti sairaalan päivystykseen taksilla. Sairaalassa hän oli edelleen kivulias, mutta kipu tuntui nyt polttavana rintalastan takana eikä säteillyt mihinkään. Hänen verikokeissaan todettiin lievästi koholla oleva valkosolumäärä, mutta sydämen hapenpuutteeseen viittaavia löydöksiä sydänsähkökäyrässä tai sydänentsyymeissä ei ollut. Päivystävä lääkäri määräsi potilaalle hoidoksi mahalaukun hapon eritystä vähentävää lääkitystä ja kotiutti hänet. Neljä päivää sairaalan päivystyskäynnin jälkeen potilas hakeutui terveyskeskuslääkärin vastaanotolle, koska kipuilu jatkui happosalpaajalääkityksestä huolimatta. Terveyskeskuslääkäri ei havainnut tutkimuksessaan aristavia kohtia potilaan tukielimissä rintakehän alueella. Terveyskeskuslääkäri piti jatkotutkimuksia tarpeellisina ja teki lähetteet verikokeisiin ja keuhkokuvaan. Vuorokauden kuluttua terveyskeskuskäynnistä potilas heräsi jälleen yöllä voimakkaaseen leukaperiin säteilevään rintakipuun. Hän päätti lähteä taksilla sairaalan päivystykseen, mutta meni elottomaksi kotiportailla. Omainen soitti hätäkeskukseen ja aloitti potilaan elvytyksen. Paikalle saapuneet ensihoitoyksiköt ja ensihoitolääkäri joutuivat elvytystoimenpiteiden jälkeen toteamaan potilaan kuolleeksi.                        

Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksessa kuolemansyyksi todettiin nousevan aortan dissekoituma. 

Ensihoidosta vastaavat lääkärit ja Valviran asiantuntija pitivät arveluttavana voimakasta rintakipua kokevan potilaan jättämisen kotiseurantaan. Potilaan ilmoittama numeerinen kipuarvio oli asianmukaisesti kirjattu, mutta konsultaatioon vastannut lääkäri oli kuitenkin päätellyt rintakivun olevan muuta kuin sydänperäistä. Valvira totesi, että puhelimitse annettu tieto potilaan kipumittauksesta oli viite vakavasta sairaustilasta ja olisi vaatinut kuljettamista päivystykselliseen lääkärin arvioon.  

Päivystysvastaanotolla potilaan tutkinut lääkäri poissulki sydänlihaksen hapenpuutteen, muttei harkinnut muita erotusdiagnostisia mahdollisuuksia kuten keuhkoperäisiä syitä. Valvira totesi yhtenevästi hankkimansa asiantuntijalausunnon kanssa, että keuhkojen radiologinen tutkimus kuuluu perustutkimuksiin rintakipua valittavalla keski-ikäisellä potilaalla, muttei olisi välttämättä johtanut nousevan aortan dissekoituman diagnoosiin. Kivun voimakkuudesta ei ole potilasasiakirjassa merkintää päivystyskäynnin yhteydessä. Valvira totesi, että kivun rekisteröinti potilaan ilmoittamalla numeerisella arvolla olisi auttanut arvioimaan hänen ottamansa tulehduskipulääkkeen vaikutusta kipuun.  

Potilaan kipuilu oli jatkunut neljä vuorokautta hänen hakeutuessaan terveyskeskukseen. Lääkärillä oli käytettävissään sairaalan päivystyskäynnin tiedot. Hän totesi, ettei potilaalla ollut viitteitä rankaperäisistä aristuksista, eikä haponeritystä salpaava lääkitys ollut vienyt oireita pois. Selityksessään lääkäri totesi, ettei happosalpaajalääkitys poista viikonkaan käytön jälkeen ruokatorvioireita. Lääkäri ei tehnyt potilasasiakirjamerkintöjä potilaan rintakivun voimakkuudesta tai ylipäätään kiputilanteen kehittymisestä, mutta selityksessään hän kertoi potilaan kivun lievittyneen ja totesi, että terveyskeskuksessa tukirankaperäiset syyt rintakivulle ovat tavanomaisempia, eikä kaikkia voida hänen mukaansa lähettää erikoissairaanhoidon tutkimuksiin. Huolimatta omista havainnoistaan lääkäri pitäytyi sairaalan päivystyskäynnillä tehtyihin diagnoosiehdotuksiin.  

Valvira totesi potilaan olleen kolmen lääkärin arvioitavana neljän vuorokauden aikana, mutta nousevan aortan dissekoitumaa ei kukaan heistä osannut epäillä. Tähän vaikutti se, että huolimatta kivuliaisuudesta potilas oli hyväkuntoinen, eikä hänellä ollut sairaudelle altistavia riskitekijöitä.  

Valvira katsoi, etteivät ensihoitoa konsultoinut lääkäri, sairaalan päivystyksen lääkäri ja terveyskeskuslääkäri kaikin osin menetelleet potilaan hoidossa asianmukaisesti ja kiinnitti heidän huomiotaan vastaisen toiminnan varalle siihen, että äkillisesti alkanutta kovaa rintakipua on pidettävä sydänperäisenä, kunnes diagnostiset tutkimukset on tehty riittävällä laajuudella. Valvira totesi kuitenkin, että nousevan aortan dissekoituman korjaavaan leikkaukseen liittyy merkittävää kuolleisuutta ja liitännäiskomplikaatioita. Siten on mahdoton arvioida, olisiko potilaan kuolema estetty tai olisiko hän toipunut ennalleen leikkaushoidolla.    

Annika Takala 

Ylilääkäri 

LT, anestesiologian erikoislääkäri, anestesiologian ja tehohoidon dosentti 

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira) 

Terveydenhuollon valvontaosasto 

Kirjaudu sisään kommentoidaksesi.