Nykyisin valtaosa erilaisista kehitysprojekteista lähtee liikkeelle vertailemalla kansainvälisiä järjestelyjä. Mikäs siinä, ihminen on matkimalla oppiva nisäkäs ja tiettävästi kyvykäs oppimaan aiemmista virheistä. Menettely tuntuu järkevältä erityisesti suunniteltaessa niinkin olennaista ja kallista kokonaisuutta kuin lääkärikoulutusta. Referenssiä kannattaa hakea ainakin järjestelmiltään samankaltaisista Pohjoismaista sekä osaamisperustaisuuden mallimaista Kanadasta ja Hollannista.
NLY:n valtuuskunnan työpajan tekemässä kursorisessa katsauksessa eri maiden erikoistumispolkuihin, löytyi sieltä täältä hyvältä kuulostavia komponentteja ja käytäntöjä. Huomattavasti useammin työpajassa kuitenkin kauhisteltiin koulutusväylien kankeutta sekä järjestelmien hierarkkisuutta. Olisiko siis mahdollista, että meidän suomalainen koulutusjärjestelmämme olisi kuitenkin erikoistuvalle vähiten huono tai jopa paras? Oheisen koosteen pohjalta voi tehdä oman tulkintansa.
Ruotsissa on peruskoulutuksen jälkeen ennen laillistamista 18-24 kuukauden allmäntjänstgöring eli AT-jakso, johon kuuluu työskentelyä sisätaudeilla, kirurgialla, psykiatrialla ja yleislääketieteen alalla. Specialiseringstjänstgöring eli ST-paikkoja haetaan AT:n jälkeen kuten mitä tahansa työpaikkaa lehti- ja nettisivuilmoitusten avulla sekä työvoimatoimistoista. ST-vaiheen suorituspaikan täytyy olla Socialstyrelsen hyväksymä, jolloin se voi olla myös yksityispuolella. Koulutuspaikan ulkopuolinen arviointi toteutetaan säännöllisesti viiden vuoden välein ja tarkastusraportteja julkaistaan erikoistumishaun tueksi.
Erikoisaloittain on määritelty osaamistavoitteet, joista osa on erikoisaloille yhteisiä ja osa spesifejä. Erikoistuminen kestää vähintään 5 vuotta kokoaikaisena ja osa-aikaisuus suhteessa pidentää erikoistumista, kuten Suomessakin. Pyrkimyksenä on, että koko erikoistuminen tehtäisiin toistaiseksi voimassa olevassa työsuhteessa, mutta reunapalveluita joudutaan usein tekemään osoitetussa sijoituksessa oman erikoistumissairaalan ulkopuolella, toisella työnantajalla, jopa eri maakäräjien alueella. Ennen erikoistumispaikan saamista suoritettujen sijaisuuksien hyväksi lukeminen on kiinni toimialajohtajasta ja ohjaajasta eikä välttämättä toteudu kuten Suomessa.
Norjassa laillistuksen saa 6,5 vuoden peruskoulutuksen jälkeen. Erikoistumisjärjestelmän rakennetta on muutettu vuoden 2017 lopulla tavoitteena 5-5,5 koulutus, kun nykyisellään paperilla menee 5-7 vuotta ja todellisuudessa yleensä yli 10 vuotta. Erikoistumisen alussa on hieman Ruotsin AT-jaksoa muistuttava kaikille erikoisaloille yhteinen 1,5 vuoden Del 1. Tätä seuraa sisätautisilla ja kirurgisilla aloilla runkokoulutuksen kaltainen Del 2, joka muuttuu Del 3:ksi suppealle spesialiteetille siirryttäessä. Osalla aloista siirrytään suoraan Del 1:ltä Del 3:lle. Erikoislääkärikoulutus vie tällä järjestelmällä kuitenkin 6.5 vuotta. Uudistuksessa aiemmat temppu- ja tavoitelistat on korvattu osaamistavoitteilla ja oppimisaktiviteeteilla, joita ei kuitenkaan ole tarkkaan määritelty. Norjan Yngre leger forening onkin huolissaan, että aikapaineessa riittävien toistomäärien sijaan löyhästi määriteltyjen osaamistavoitteiden täyttäminen valmistaa erikoislääkäriksi, joka ei olisikaan yhtä kompetentti kuin aiemmin.
Erikoistumisesta noin 3-4 vuotta voi suorittaa pienemmässä aluesairaalassa, 0,5-1,5 vuotta ollaan jollakin reuna-alalla töissä ja ainakin 1,5 vuotta yliopistosairaalassa. Erikoisalayhdistysten täytyy hyväksyä koulutuspaikat ja viiden vuoden välein suoritetaan arviointi, jossa kuullaan myös erikoistuvia. Erikoislääkärikoulutukseen kuuluu myös noin 200 tuntia kurssimuotoista teorian ja käytännön opetusta. Töitä tehdään 6-18 kuukauden pätkäsopimuksilla ja yliopistosairaaloihin joutuu jonottamaan, mikä rasittaa erikoistuvia kuulostaen varsin tutulta.
Norjan uusi koulutusväylä
Tanskassa erikoistumaan haetaan 6 vuoden kuluessa valmistumisesta ja tänä aikana tulee suorittaa vuoden mittainen pakollinen kliininen harjoittelujakso (KBU). Lykkäystä voi saada vanhempainvapaan tai tutkimustyön perusteella. Erikoistua voi vain kerran (valtion kustantamana) ja valittua erikoisalaa ei voi vaihtaa! Ennen erikoistumispaikan hakua on suoritettava vähintään vuoden mittainen ”introductory position” erikoisalalla sekä pätevöidyttävä hakua varten työskentelemällä mahdollisilla reuna-aloilla ja tekemällä tutkimusta. Erikoistumispaikkaa haetaan keskitetyssä järjestelmässä, jossa hakija priorisoi hakukohteensa. Kyseisen erikoisalan koulutukseen osallistuvien erikoisalojen edustajista koostuva valintakomitea päättää kenelle erikoistumispaikat tarjotaan. Erikoistuminen kestää tavallisesti 4-5 vuotta ja koostuu 3-4 jaksosta eri sairaaloissa ja osastoilla.
Iso-Britanniassa lääkärien peruskoulutus kestää 4-6 vuotta, jonka jälkeen suoritetaan SJT (situational judgement test). Syksyisin on kansallinen haku kahden vuoden ”Foundation years” -pätkälle, joka sisältää 6-8 kiertoa medisiinisillä ja kirurgisilla aloilla. Yleensä ensimmäisen Foundation-vuoden lopussa saadaan laillistus (GMC registration) ja kahden vuoden jälkeen haetaan erikoistumaan. Erikoistumista hallinnoivat erikoisalajärjestöt (Royal Colleges), joiden jäseneksi pitää hakea ennen muodollista, keskitettyä hakua erikoistumisvirkoihin. Erikoisalasta riippuen koulutus on joko run-through tai uncouped training. Run through -versiossa eteneminen on automaattista, kunhan kaikki tavoitteet saavutetaan ja yleislääkäriksi voi valmistua noin kolmessa vuodessa ja muille erikoisaloille noin 5-7 vuodessa. Uncouped trainingissa on ensin 2-3 vuoden core -jakso (medisiininen, kirurginen, anestesiologinen tai psykiatrinen), minkä jälkeen haetaan vielä uudelleen suppeammalle erikoisalalle.
Erikoistumisen eri vaiheissa on sekä teoria että OSCE -kokeita, jotka pitää läpäistä päästäkseen seuraavalle tasolle. Erikoistuminen tapahtuu läpi putken eri sairaaloissa ja uuteen vaiheeseen haetaan aina muodollisen järjestelmän kautta. Työjaksot ovat noin vuoden kerrallaan. Lisäksi pitää käydä tietyissä koulutuksissa ja tehdä suoritteita (esim. valvottuja toimenpiteitä, laadunvalvontaprojekteja, opetusta yms.), joista saa myös pisteitä erikoistumispaikkojen ja työpaikkojen hakuun. ”Yleisesti voi sanoa, että kaikenlaista mahdollista pitää todistella jatkuvasti niin GMC:lle (=Valvira) kuin erikoistumisohjelman vastuuhenkilöille.”
Suomesta poiketen 1-3 vuoden erikoistuvien kohdalla päätökset kierrätetään seniorin kautta eli neuvoa saa ja pitää kysyä usein, mikä toisaalta regressoi lääkäriä jonkin verran. 4-6 vuoden erikoistuvat puolestaan tekevät hyvin itsenäisesti työtä ja hoitavat ison osan etenkin virka-ajan ulkopuolisesta työstä. Virheitä siedetään huomattavasti vähemmän kuin Suomessa, esimerkiksi eräässä yliopistosairaalassa: ”Korvia ei saa putsata itse imulla päivystyksessä vaan pitää saada KNK-päivystäjä paikalle ja yksinkertaisetkin murtumat kontrolloi ortopedian poliklinikka.”
Kanadassa pääsääntöisesti kanditutkinnon jälkeen suoritettava lääketieteen peruskoulutus kestää keskimäärin 4 vuotta. Viimeisen vuoden syksyllä osallistutaan Canadian Resident Matching Serviceen (CaRMS), jonne ensin toimitetaan työtodistukset/suosituskirjeet (letter of reference). Tammi-helmikuussa erikoistumisohjelmat järjestävät haastattelut, joissa on syrjintää ja muita väärinkäytöksiä estäviä kiellettyjä aiheita, mutta ei objektiivista valvontaa. Haastatteluiden jälkeen ohjelmat pisteyttävät hakijat ja hakija hakukohteensa. Hakujärjestelmä on sikäli joustava, että pariskunnat voivat hakea yhdessä. Maaliskuun alussa on ”Match Day”, jolloin hakijat ja ohjelmat näkevät tulokset. Algoritmi siis tekee lopulliset valinnat ja parhaaseen Match-paikkaan pääsee. Saatu opinto-oikeus on sitova. Suurin osa erikoistumisohjelmista kestää 4-6 vuotta ja Family Medicine 2 vuotta. Royal College of Physicians and Surgeons of Canada akkreditoi suurimman osan erikoistumisohjelmasta ja valtaosalla ohjelmista on akkreditointi. Erikoistumisen ensimmäisen vuoden aikana usein kierretään 1-2 kuukauden pätkissä eri erikoisaloilla. Itse erikoistumiskoulutus on osaamisperustaista. Kanadassa erikoistuvien työehtosopimuksista neuvotellaan provinssien eikä kansallisesti, kuten monissa muissa maissa. Kadehdittavaa kanadalaisilla on hieno erikoistuvan opas, jossa kerrotaan niin palkkaus- kuin perheasioiden järjestelystä, kuin mielenterveytensä säilyttämisestä erikoistumisen aikana.
Alankomaissa valmistumisen ja laillistuksen jälkeen työskennellään lääkärinä joko resident tai resident-not-in-training -statuksella riippuen onko saanut erikoistumispaikan vai ei. Erikoislääkärikoulutus on osaamisperustaista ja koulutusväyliä on kaksi erilaista: yleislääkäreille kolmen vuoden koulutus ja muille erikoisaloille noin 5-6 vuoden koulutus. Yleislääkärikoulutukseen päädytään usein helpomman sisäänpääsyn vuoksi. Yliopistosairaaloissa tulee auki vuosittain tietty määrä erikoistumispaikkoja, joihin on haettava. CV:n perusteella valitaan komitean haastatteluun, josta parhaat pääsevät vielä ylilääkärin haastatteluun, jossa valitaan erikoistuvat. Suosituimmille aloille päästäkseen on käytännössä oltava väitöskirja tehtynä ja tunnettava joku komitean jäsen. Kun saa paikan, on erikoistuminen varmaa ja koulutusväylä on taattu. Ensimmäinen vuosi on koeaikaa, jonka jälkeen on mahdollista, mutta harvinaista (alle 5%) karsiutua.
Alankomaiden koulutusväylä koostuu kolmesta vuodesta yliopistosairaalassa ja yhdestä vuodesta keskussairaalassa. Keskussairaalapalvelun voi tehdä aluksi tai lopuksi. Keskussairaalapaikkakuntaa ei voi valita, vaan se arvotaan. Erikoistua ei voi muutoin kuin väylässä. Koska kilpailu on monella alalla kovaa, moni hakee useita vuosia ja odotellessa tekee töitä sairaalassa “orjana” (resident-not in-training). Nämä ei-erikoistuvat joutuvat tekemään kaiken bulkkityön sairaalassa, eivätkä saa koulutusta. Jos “orja” myöhemmin pääsee erikoistumisputkeen, täytyy palvelut aloittaa alusta eikä aiempaa työkokemusta saa hyväksiluettua. Lopulta the Royal Dutch Medical Association vastaa erikoislääkärien hyväksymisestä ja käytössä on aktiivinen erikoislääkärien resertifikaatio -systeemi.
Kaiken kaikkiaan vaikuttaa siltä, että useammassa maassa on pakollinen 1-2 vuoden työskentelyjakso valmistumisen ja laillistuksen välissä eikä työpaikkojen arpominen tai osoittaminen erikoistuvalle ole poikkeava käytäntö. Brittien hierarkkisessa systeemissä erikoistuminen voi olla alkuvaiheessa kliinisesti helpompaa, mutta loppuvaihetta kohti vastuu ja työmäärä lisääntyvät aika eksponentiaalisesti. Suomea suuremmissa maissa koulutustarjonta voi olla laajempaa, mutta toisaalta harvassa maassa, josko missään on Terveysportin kaltaista tietopankkia käytössä. Systemaattisuutta Suomessa voitaisiin varmasti lisätä niin osaamistavoitteiden määrittelyssä, seurannassa kuin koulutuspaikkojen auditoinnissa. Koulutusväylä-työpajassa tultiin lopputulemaan, että oikeastaan suomalaisen erikoistuvan laitumella ruoho on suhteellisen vihreää.
Sara Kaartinen
Koulutusvaliokunnan puheenjohtaja
NLYn mietinnön koulutusväylistä pääset lukemaan täällä.
Lähteet:
Lauri Husa
Hiltunen, H. 3/18
https://nly.fi/artikkeli/enta-jos-saisit-vain-yhden-mahdollisuuden-erikoistua
Lauri Husa, Iso-Britannia
Ina Rissanen, Alankomaat
Carms
https://www.carms.ca
Kanadalaiset oppaat hakemiseen ja erikoistumiseen sekä palkkaan
https://www.schulich.uwo.ca/learner-equity-wellness/services/canadian_medical_residency_guide.pdf
https://www.carms.ca/match/r-1-main-residency-match/salary/
Kiitokset työpajaan osallistuneille:
Ina Rissanen, Enni Sanmark, Ville Lindholm, Senja Jousmäki, Tiia Mönttinen, Eero Nihtinen, Tino Ruotsalainen, Pihla Sassi, Riku Metsälä ja Laura Seppälä
Lisätietoa:
Ritamäki, N. Erikoistumisen eroja. Nuori Lääkäri, 2/2014 nly.fi/artikkeli/erikoistumisen-eroja
